Terapia edému rohovky u psa pomocou keratektómie a štepu podľa Gundersena – klinický prípad
Autor: A.Trbolová
Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach
Súhrn
Popisujeme klinický prípad 4 – ročného trpasličieho pinča, suky, s obojstrannou endotelovou dystrofiou rohovky. Pes bol klinicky zdravý a bol k nám odoslaný na oftalmologické vyšetrenie. Po kompletnom oftalmologickom vyšetrení a stanovení diagnózy bola majiteľovi navrhnutá terapia - termokeratolplastika rohovky. Po termokeratoplastike sa stav na rohovkách v prvých týždňoch výrazne zlepšil, avšak po troch týždňoch došlo k opätovnému zhoršeniu a edému rohovky, najmä na pravom oku. Ďalšia terapia spočívala v keratektómii s následným prekrytím Gundersenovým štepom. Operácia bola vykonaná len na jednom oku. Stav na rohovke so štepom je 6 mesiacov od operácie je dobrý, rohovka je len s parciálnym edémom a pacient na oko vidí.
Summary
We describe a clinical case of 1 – year – old female Miniature Pinscher with bilateral corneal endothelial dystrophy. Dog was clinically healthy and was referred to our clinic for ophthalmological examination. After a complete ophthalmic examination and determination of clinical diagnosis, the proposal for treatment was bilateral thermokeratoplasty. Few weeks after bilateral thermokeratoplasty there was evidence of improvement of the corneal edema, but 3 weeks later we have observed worsening of the edema, more on the left eye. The next therapy was superficial keratectomy and Gundersen inlay flap. The surgery was done only on one eye. Six month after surgery, the clinical condition on the cornea is good, on the cornea is still present only low degree of edema, and the eye is visual.
Úvod
Udržiavanie priehľadnosti rohovky je zabezpečené na základe regulácie hydratácie rohovky. Epitel a endotel rohovky sú bariérami, ktoré sú zodpovedné za priehľadnosť rohovky. Pri rozvoji edému rohovky je buď poškodený epitel alebo narušená sodíkovo – bikarbonátová endotelová pumpa. V prípadoch narušenia endotelovej bariéry dochádza k nasatiu komorovej vody do oblasti strómy a rohovka môže zväčšiť svoj objem až o 500 %, pričom ak je narušený epitel rohovka zväčší hrúbku „len“ o 200 %. Do strómy sa po porušení epitelu dostáva voda z prekorneálneho slzného filmu1.
Je všeobecne známe, že regeneračné schopnosti endotelu rohovky sú obmedzené najmä z dôvodu jeho anatomickej štruktúry. Pokiaľ endotel u ľudí a mačiek sa pri poškodení regeneruje predĺžením a migráciou buniek, u psov je regeneračná schopnosť výrazne nižšia.
Dystrofia rohovky má najčastejšiu prevalenciu u psov plemena bostonský teriér2, čivava a jazvečík3. Častejšie sa vyskytuje u súk. Priemerný vek výskytu endotelovej dystrofie je u bostonského teriéra 5 – 9 rokov a u čivavy 6 – 13 rokov. Boli popísané klinické prípady endtolelovej dystrofie aj u 12 ročného boxera, trojročného trpasličieho pudla a u dvojročného malého bradáča. Výskyt bol zaznamenaný aj u plemena baset.
U psov je množstvo príčin, ktoré spôsobujú difúzny edém rohovky a k najčastejším patrí glaukóm, uveitída, trauma, vredy rohovky a ochorenia endotelu. U pacientov s galukómom je endotel porušený tlakom neadekvátne odtekajúcej komorovej vody. Pokiaľ vnútroočný tlak prekročí strómalny tlak, výsledkom je imbibícia komorovej vody cez narušený endotel do strómy. Pri uveitíde sú endotelové bunky narušené prostaglandínmi, voľnými kyslíkovými radikálmi a hydrolytickými enzýmami, ktoré sú uvoľňované leukocytmi v priebehu akútnej fázy zápalu. Tieto mediátory narušujú funkciu endoteliálnej pumpy, čím sa do rohovky dostáva komorová voda4,5.
Paliatívna terapia endotelovej dystrofie rohovky spočíva v aplikácii hyperosmotických prípravkov, najmä na redukciu bulózne degenerovaných rohovkových buniek. Hyperosmotické roztoky môžu však spôsobiť iritáciu oka a nadmerné slzenie. Nie zriedka spôsobujú aj tvorbu vredov rohovky. Z uvedeného dôvodu sú kontraindikované pri porušení epitelu rohovky. Na základe empirických skúseností pri terapii Fuchsovej degenerácie rohovky vyskytujúcej sa u ľudí lokálnou aplikáciou kortikosteroidov a nesteroidov bola táto terapia sledovaná aj u psov, avšak bez efektu6.
Chirurgická terapia edému rohovky spôsobeného endotelovou dystrofiou zahŕňa penetrujúcu keratoplastiku, termokeratoplastiku a permanentný spojovkový štep7.
Cieľom termokeratoplastiky je pomocou minimálneho popálenia vrchnej vrstvy rohovky spôsobiť fibrózu v prednej časti strómy, čím sa vytvorí bariéra pre absorpciu vody rohovkou. Najčastejšou komplikáciou termokeratoplastiky je zjazvenie rohovky8.
Gundersen bol prvým autorom, ktorý v roku 1958 popísal použitie permanentného konjunktiválneho štepu u pacientov s bulóznou keratopatiou. Povrchová keratektómia a vložený konjunktiválny štep sa používajú za účelom dehydratácie rohovky. Periférna superficiálna keratektómia a aplikácia spojovkového štepu na prekrytie defektu minimalizujú bolesť, zmenšujú rozsah edému rohovky a redukujú vnútroočný tlak9.
Podľa našich znalostí sme sa v literatúre ešte nestretli s terapiou endotelovej dystrofie rohovky u trpasličieho pinča pomocou Gundersenovho štepu10.
Popis klinického prípadu
Na našu kliniku bol referovaný pes, suka štvorročného miniatúrneho pinča s obojstrannou nepriehľadnosťou rohoviek, rohovkovým edémom. Stav trval asi 6 mesiacov a pacient nereagoval na žiaden typ lokálnej terapie. Edém sa postupne zhoršoval, čím sa zhoršovala aj orientácia psa v priestore.
Pri kompletnom oftalmologickom vyšetrení (s výnimkou indirektnej oftalmoskopie), bola zistená difúzna endotelová opacita rohovky v intenzite na dva krížiky, s počínajúcou bulóznou keratopatiou. Orientácia psa bola mierne znížená kvôli čiastočnej nepriehľadnosti rohovky, avšak chromatický pupilárny reflax na červené a modré svetlo bolo možné posúdiť a bol prítomný. Schirmerov test bol na pravom oku 16mm/min a na ľavom oku 17 mm/min. Fluoresceínový test bol obojstranne bez porušenia epitelu rohovky. Vnútroočný tlak bol na pravom aj ľavom oku znížený a to v hodnotách 7mm/Hg na pravom oku a 8 mm/Hg na ľavom oku. Príčinou znížených hodnôt vnútroočného tlaku bol edém rohovky. Spojovky boli ružové, bulbárna spojovka a skléra bez výskytu abnormálnej vaskularizácie. Bolo vykonané aj ultrasonografické vyšetrenie oka, ktoré nepreukázalo výskyt patologického stavu zadných segmentov oka a bez zmien bol aj retrobulbárny priestor.
U pacienta bola vykonaná termokeratoplastika na oboch rohovkách (obr.1,4). Zákrok bol vykonaný v celkovej anestézii v kombinácii so zvodovým znecitlivením aurikulopalpebrálneho nervu. Rohovka bola pre zákrokom pripravená výplachom 0,5 % betadínovým roztokom. Na termokeratoplastiku bol použitý baterkový termokauter. Po nahriatí hrotu bol termokauter pred priložením na rohovku vypnutý. Termokaterizácia bola vykonaná na miestach s výskytom edému rohovky v šachovnicovom usporiadaní. V pooperačnom období pacient dostával celkovo v štandardnej dávke nesteroidné antiflogistiká – karprofen (carprofenum, Rycarfa flavour tabl., KRKA, Slovinsko) po dobu 7 dní a lokálne mu boli aplikované kvapky s obsahom antibiotík a kortikosteroidov – chloramfenikol a dexametazón (Spersadex comp.int. opo, Laboratories Théa, Francúzsko), krátkodobo cykloplegiká – tropicamid (tropicamidum, Unitropic 0,5 % očné kvapky, Unimed Pharma s.r.o., Slovensko) a kvapky s obsahom kyseliny hyalurónovej (Aptus SentrX očný gél, Orion PRARMA, Espoo, Fínsko) Stav pacienta 14 dní po operácii bol uspokojivý, edém rohovky ustúpil približne o 50 % a bolo možné identifikovať prednú očnú komoru a dúhovku (obr. 5). Na tretí týždeň od vykonania termokauterizácie sa stav začal na pravom oku postupne zhoršovať a majiteľovi bola navrhnutá operácia - keratektómia so štepom podľa Gundersena (obr. 2,4).
Po štandardnej príprave pacienta v celkovej anestézii doplnenej aurikulopalpebrálnym zvodovým znecitlivením bola rohovka rutinne predoperačne pripravená 0,5 % betadínovým roztokom. Povrchová keratektómia bola vykonaná v hornej tretine dorzálnej časti rohovky. Po semicirkulárnej incízii rohovkovým skalpelom od oblasti limbu bol vytvorený rez rohovkou a to od pozície 9 - tej až 2 - hej hodiny. Odpreparovanie 25 % hrúbky rohovky bolo vykonané pomocou rohovkového skalpela v tvare polmesiaca. Ďalej nasledovalo odpreparovanie spojovkového štepu tenotomickými nožničkami podľa Stevensa nad miestom keratektómie v takom rozsahu, aby bolo možné prekryť celú časť rohovky po keratektómii. Voľný okraj spojovky bol sutúrou prichytený na okraj keratomickej rany jednoduchým uzlíčkovým stehom šijacím materiálom o hrúbke 8 – 0 polyglactin 910.
Na prevenciu pooperačnej infekcie boli do oka aplikované počas 2 týždňov antibiotiká vo forme očných kvapiek tobramycín (tobramycinum, Tobrex očné kvapky 3 mg/ml, Alcon Belgicko) 4 x denne. Celkovo boli aplikované nesteroidné antiflogistiká s účinnou látkou karprofen (carprofenum, Rycarfa flavour tabl., KRKA, Slovinsko) v štandardnej dávke po dobu 5 dní.
Superficiálna časť rohovky, ktorá bola excidovaná pri keratektómii bola odoslaná na histologické vyšetrenie, kde bola identifikovaná edematózna stróma s prítomnosťou lymfocitov, plazmatických buniek a malého množstvo neutrofilov. Multifokálne ulcerácie boli identifikované v oblasti lokalizácie intraepiteliálnych vezikúl. Tento nález bol zhodný s klinickým obrazom miernej keratitídy s intenzívnym edémom rohovky.
Štyri týždne po operácii pravého oka s Gundersenovým štepom bol stav uspokojivý, rohovka bola v dolnej polovici priehľadná, v dorzálne časti pretrvával mierny edém (obr. 3).
Na základe dobrého výsledku na pravom oku sa majiteľ rozhodol o podstúpenie toho istého operačného zákroku aj na ľavom oku.
Diskusia
Endotelová dystrofia rohovky je ochorením podobným ako u ľudí Fuchsova dystrofia endotelu rohovky. Fuchsova dystrofia je progresívne, degeneratívne, avaskulárne, bilaterálne degeneratívne ochorenie endotelu rohovky. Je charakteristické pomalou, postupnou morfologickou a tiež fyziologickou zmenou poškodených endotelových buniek, čo vedie k vzniku edému rohovky. Fuchsova choroba je dedičné ochorenie s autozomálno – dominantným typom dedičnosti s nekompletnou penetráciou. U ľudí sa vyskytuje u ženského pohlavia trojnásobne častejšie v porovnaní s mužskou populáciou11.
Endotelová dystrofia je pomerne častým nálezom u králikov a hlodavcov a z etiologického hľadiska je jej výskyt na genetickej báze. Ako už bolo spomínané v úvode, endotelová dystrofia endotelu je u niektorých plemien dedičná a viazaná na pohlavný chromozóm – napríklad u bostonského teriéra. K iným plemenám s častým výskytom daného ochorenia patrí pudel, čivava, jazvečík shi – tzu a iné. Patogenéza ochorenia nie je dostatočne známa, je však evidentné, že pri danom ochorení dochádza k apoptóze endotelových buniek, čo vedie k poškodeniu a dekompenzácii endotelovej pumpy a k zmenám tlakového intraokulárneho gradientu komorovej vody vo vzťahu k rohovke. Touto dekompenzáciou tlakových pomerov za súčasného poškodenia endotelovej pumpy dochádza k vzniku difúzneho edému rohovky2,3,12.
Histologický nález u pacientov s týmto ochorením predstavuje prítomnosť edému rohovky, ktorý je detekovateľný v itra - a intercelulárnom priestore; súčasne sa vytvárajú subepiteliálne bully. Ulcerácie, subepiteliálne pigmentácie, jazvy v oblasti strómy a vaskularizácia je charakteristická pre neskoré štádiá ochorenia. Ak proces pretrváva dlhodobo, v histologickej vzorke sú prítomné aj zápalové bunky. Multifokálne ulcerácie v oblasti intraepiteliálnych vezikúl, ktoré boli histologicky potvrdené aj u nášho pacienta len dopĺňajú charakteristický histologický obraz endotelovej dystrofie. Takzvané „gutatta“, ktoré sú charakteristické pri Fuchsovej endotelovej dystrofii u ľudí, u psov neboli potvrdené.11,1.
Terapeutické možnosti pri dystrofii endotelu sú paliatívne – medikamentózne alebo chirurgické2,3. U nášho pacienta bola aplikovaná po dobu 6 mesiacov lokálna terapia, avšak bez pozitívnej odozvy. Podobne ako u nášho pacienta, u väčšiny pacientov s endotelovou degeneráciou rohovky je postihnuté videnie. Problém nastáva v prípade, ak sa vyvinú vredy rohovky, ktoré vznikajú následkom ruptúry rohovkových búl. V takýchto prípadoch je indikovaná lokálna aplikácia širokospektrálnych antibiotík a hyperosmotických liekov (napr. 5% masť NaCl). Hyperosmotické lieky môžu znížiť formovanie búl v oblasti epitelu rohovky, avšak podľa mnohých klinických štúdií, nedokážu úplne elimonovať edém rohovky. Lokálna aplikácia kortikosteroidov, ktorá sa používa v humánnej oftalmológii pri Fuchsovej chorobe, nie je vhodná pri endotelovej dystrofii u zvierat. Taktiež lokálne aplikované nesteroidy nemajú pozitívny terapeutický efekt.
Termokeratoplastika je popísaná ako vhodná terapia u psov s perzistentnou bulóznou keratopatiou pri nehojacich sa vredoch v súvislosti s endotelovou dystrofiou rohovky8. Tak ako bolo popísané aj u nášho pacienta, tento zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii v kombinácii s povrchovou anestéziou; teramokeratokauter sa prikladá povrchovo na miesta s prítomnosťou edému. Terapeutickým účinkom uvedeného zákroku je vytvorenie superficiálnej kontrakcie v oblasti strómy, zníženie edému a eliminácia bulóznych zmien. Priemerná doba hojenie rohovky po zákroku je ± 14,5 dní. Nakoľko terapeutický efekt termokeratoplastiky nepriniesol zníženie edému a pacient sa nevedel orientovať kvôli difúznemu edému na rohovke, bolo potrebné tento stav riešiť Gundersenovým štepom.
Inou chirurgickou možnosťou terapie endotelovej dystrofie rohovky je náhrada endotelových buniek pomocou homológnej transplantácie rohovky a implantáciou rohovky nepenetrujúcimi a penetrujúcimi keratoprotetickými implantátmi.
Použitie štepu podľa Gundersena je v humánnej medicíne pomerne častá metóda používaná na uchovania zrakovej schopnosti pri edémoch rohovky zapríčinených ireverzibilnými zmenami v oblasti endotelovej vrstvy9,10. Pôvodne popísaný štep podľa Gundersena predstavuje 360 stupňový konjunktiválny štep, ktorý prekrýva celú plochu rohovky. Takýto štep má za následok výrazné zníženie vizusu. Z uvedeného dôvodu bol štep aplikovaný u nami popísaného klinického pacienta len v hornej tretine rohovky po predchádzajúcej príprave rohovkového lôžka – keratektómii. Edém rohovky začal ustupovať približne po troch týždňoch od operačného zákroku a postupné zlepšenie sa vyvíjalo ďalšie 3 mesiace. Aj keď mierny edém rohovky pretrvával aj 6 mesiacov od operácie, pacient sa vedel orientovať a nenarážal do predmetov, ako tomu bolo pred operáciou.
Záver
U popísaného klinického prípadu s endotelovou dystrofiou rohovky poukazujeme na vhodnosť použitia modifikovaného štepu podľa Gundersena. Štepom sa umožnilo výrazne znížiť edém rohovky, pacient sa opätovne začal orientovať a po 2 týždňoch od operácie nebola potrebná iná lokálna medikácia rohovky. Tento zákrok pre pacienta znamenal výborný komfort, dobrý pooperačný chirurgický stav v porovnaní s obdobím pred operáciou a tiež aj v porovnaní s obdobím po vykonaní teramokauterizácie, ktorá nepriniesla očakávaný efekt.
Literatúra
- REHM, W.S., Spangler S.G. A theory of endothelial control of corneal hydration. American Journal of optometry and Physiological Optics 1977; 54: 439 - 444
- GWIN, R.M., POLACK, F.M., WARREN, J.K. Primary canine endothelial dystrophy; specular microscopic evaluation, diagnosis and therapy. Journal of the American Animal Hospital Association, 1982; 18: 471 – 479
- MARTIN, C.L. DICE, P. Corneal endothelial dystrophy in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association, 1982; 18: 327 – 336
- JOYCE, N.C. Proliferative capacity of the corneal endothelium. Progress in Retinal and Eye Research 200;, 22: 359 – 389
- EDELHAUSER, H.F. UBELS, J.L The cornea and the sclera. In: Adler´s Physiology of the Eye. (eds Kaufman, P.L., Alm, A.)Mosby, Philadelphia, 2011; 47 – 114
- LOUTTIT, M.G., KOPPLIN, L.J., IGO Jr, R.P., FONDRAN, J.R. et al: A Multi – Center Study to Map Genes for Fuchs ´ Endothelial Dystrophy: Baselina Characteristics and Heretability. Cornea, 2012; 1: 26 – 35
- HENDRIX, D.V.H. Disease and surgery of the canine anterior uvea. In: Veterinary ophthalmology. (ed. Gelatt, K.J.) John Willey &Sons, Ames, 2013: 1146 - 1198
- MICHAU, T.M., GILGER, B.C.,MAGGIO, F. et al. Use of the thermokeratoplasty for treatment of ulcerative keratitis and bullous keratopathy secondary to corneal endothelial disease in dogs: 13 cases (1994 – 2001). Journal of the American Veterinary Medical Association 2003; 222: 607 – 612
- GUNDERSEN, T. Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease with reference to a new technique of application. JAMA Archives of Ophthalmology, 1958; 60: 880 - 888
- GUNDERSEN, T., PEARLSON H.R. Conjunctival flaps for corneal disease: their usefulness and complications. Transactions of the American Ophthalmological Society 1969; 67: 78 – 95
- ELHALIS, A., AZIZI, B., JURKUNAS, U.V. Fuchs endothelial corneal dystrophy. Ocular Surface, 2010; 4: 173 – 184
- TROUW, L.A., BLOMB, A.M., GASQUE, P: Role of complement regulators in the removal of apoptotic cells. Molecular Immunology 2008; 45: 1199 - 1207
