Naliehavé prípady v oftalmológii
– traumatická proptóza oka
Autor: Prof. MVDr. A. Trbolová, PhD
Úvod
Proptóza oka patrí k naliehavým prípadom vo veterinárnej oftalmológii a je charakterizovaná čiastočným alebo úplným vysunutím očnej gule z orbity. Najčastejšou príčinou proptózy je trauma v oblasti hlavy. Post – traumatická proptóza často nie je jediným klinickým príznakom a preto je dôležité celkové vyšetrenie pacienta. Najčastejšie sú postihnutí psy s plytkou orbitou, brachycefalické plemená ako napríklad shi – tzu, mops, pekinský palácový pes a iné. Okrem traumatického pôvodu príčinou proptózy u brachycefalických plemien môže byť aj nevhodná fixácia za kožnú riasu na krku. V takýchto prípadoch sa častejšie jedná o prechodný stav so stredným stupňom proptózy. Proptóza u mačiek je zriedkavá a vyskytuje sa najmä následkom auto úrazov a nadmerného tlaku v oblasti hlavy a orbity. Typickým sprievodným klinickým príznakom pri proptóze je vtočenie okrajov mihalníc za očnú guľu. Tieto zmeny spôsobujú opuch periorbitálneho tkaniva, čím je výrazne ovplyvnená vitalita oka a následne hrozí aj strata videnia.
Po stabilizácii pacienta je v prípadoch proptózy dôležitá okamžitá chirurgická intervencia s repozíciou očného bulbu následnou nepermanentnou tarzorafiou. V prípadoch s infaustnou prognózou, najmä ak sa jedná o ruptúru oka, pristupujeme k enukleácii. K najčastejším komplikáciám spôsobeným proptózou patrí permanentný strabizmus, ulceratívna keratitída, syndróm suchého oka, neuroretinálna degenerácia a ftíza bulbu. Okrem iného je v prognóze dôležité zohľadniť čas od poranenia a vykonania chirurgického zákroku. Druhým dôležitým aspektom je aj stupeň poškodenia očného bulbu. Prognóza je infaustná aj u proptózy, ktorá zapríčinila slepotu a tiež u tých pacientov, kde došlo k ruptúre viac ako 3 oko - hybných očných svalov.
Dobrú prognózu môžeme vysloviť u pacientov, ktorí sú v čase traumy prezentovaní so zachovaným zrakom, bez prítomnosti hyfémy, minimálnym poškodením očných svalov a bez patologických nálezov na očnom pozadí. Najlepšiu prognózu majú oči s čiastočnou proptózou, zachovaným priamym a nepriamym pupilárnym reflexom a adekvátnou a promptnou reakciou na vyšetrenie chromatického pupilárneho reflexu na červené aj modré svetlo.
Štandardný vyšetrovací protokol u pacientov s proptózou
Po získaní anamnestických údajov od majiteľa pristupujeme k posúdeniu celkového klinického stavu, aby sme vylúčili iné závažné poranenia ohrozujúce život pacienta. Po stabilizácii pacienta pristupujeme k štandardnému vyšetreniu zrakovej schopnosti, kde patrí obranná reakcia, oslňujúci reflex, priamy a nepriamy pupilárny reflex a posúdenie chromatického pupilárneho reflexu na červené a modré svetlo. Ďalším krokom je vyšetrenie rozsahu poranenia rohovky koncentrovaným bodovým svetlom, štrbinovou lampou a použitím fluoresceínového farbiva. Meranie vnútroočného tlaku je nápomocné najmä pri podozrení na ruptúru očného bulbu. Pokiaľ je to možné, posúdime prednú očnú komoru – jej obsah a hĺbku. V prednej očnej komore sa po traume môže najčastejšie nachádzať krv a luxovaná šošovka. Zadné segmenty oka sú vyšetrované priamou alebo nepriamou oftalmolskopiou. Pri vyšetrení sa zameriavame na polohu a iné klinické zmeny na šošovke, zmeny v sklivci, vyšetrenie sietnice, posudzujeme cievy sietnice, pigmentovú a nepigmentovú časť sietnice a disk očného nervu.
V prípadoch, keď je predná očná komora s hyfémou, je indikované ultrasonografické vyšetrenie. Pokiaľ to klinický stav pacienta bezprostredne po traume dovoľuje, vyšetrenie vykonávame v sedácii alebo celkovej anestézii. Alternatívou je povrchové lokálne znecitlivenie rohovky očnými kvapkami. Mikro – konvexnú, prípadne lineárnu sondu o frekvencii 7,5 – 10 MHz prikladáme opatrne priamo na rohovku. Pri vyšetrení nesmie byť vyvíjaný akýkoľvek tlak na oko. K prognosticky dubióznym ultrasonografickým nálezom pri vyšetrení prolabovaného bulbu patrí krv v prednej očnej komore a oblasti sklivca, luxácia šošovky do prednej, prípadne zadnej očnej komory a parciálne odlúčenie sietnice. Nepriaznivú prognózu vyslovujeme pri ruptúrach očného bulbu, totálnej ablácii sietnice, masívnych retrobulbárnych hematómoch, masívnom krvácaní do všetkých komôr spolu s inými nálezmi ako luxácia šošovky a parciálna alebo totálna ablácia sietnice a ruptúra očného nervu. Na špecializovaných pracoviskách sa vykonáva aj Doplerovská ultrasonografia na zhodnotenie stupňa poškodenia ciev oka.
Chirurgická repozícia prolabovaného bulbu a pooperačná starostlivosť
Dôležitým faktorom úspešnosti operácie je nielen zhodnotenie celkového klinického stavu po traume, ale aj posúdenie stupňa poškodenia oka, časový úsek od traumy po vykonanie chirurgického zákroku a celková rekonvalescencia pacienta po operácii. V každom prípade sa odporúča repozícia očného bulbu aj u pacientov s dubióznou prognózou.
Nakoľko prolabované oko je silne bolestivé, je nevyhnutné, aby pacientom boli na premedikáciu aplikované analgetiká alebo opiáty. Aplikácia ketamínu je kvôli zvyšovaniu vnútroočného tlaku kontraindikovaná.
Celková aplikácia antibiotík, analgetík a kortikosteroidov je imperatívom v prípravnej fáze pacienta na zákrok.
Prolabované oko dôkladne opláchneme 0,5 % roztokom betadínu, a následne opláchneme fyziologickým roztokom, prípadne Ringerovým roztokom. Laváž musí byť dostatočná, aby sa z oka a okolitého tkaniva odstránili všetky nečistoty a na minimum sa znížilo množstvo baktérií na mihalniciach, spojovkách a rohovke.
V závislosti od stupňa proptózy sa vykonáva laterálna kantotómia za účelom ľahšej repozície očného bulbu. Pri repozícii je dôležité na rohovku aplikovať dostatočné množstvo očnej masti a to lubrikačnej alebo antibiotickej. Samotný bulbus je reponovaný sterilnou rúčkou skalpela, prípadne pomocnou incíznej platničky používanej pri plastike mihalníc.
Po repozícii oka sa na okraje mihalníc naložia dva až tri horizontálne matracové stehy, ktoré sú na hornej, prípadne aj dolnej mihalnici chránené proti tlakovej nekróze vypodložením. Nepermanentná tarzorafia sa vykonáva neresorbovateľným šijacím materiálom 3 – 0 až 5 – 0. Pri sutúre je dôležité, aby ihla prechádzala tesne pri okraji v blízkosti otvorov meibomských žliaz. V mediálnom kútiku ponechávame malý priestor na lokálnu aplikáciu antibiotických kvapiek, cykloplegík, prípadne iných indikovaných očných liekov.
V pooperačnom období je dôležité, aby mal pacient na hlave ochranný golier. Ten sa ponecháva až do obdobia vybratia stehov, najoptimálnejšie 10 dní od zákroku.
Celkovo je indikovaná aplikácia nesteroidných antiflogistík a antibiotík. Dĺžka aplikácie je pri nesteroidných antiflogistikách štandardne 5 dní a pri antibiotikách 7 dní.
Pacient je kontrolovaný na tretí, piaty a následne na desiaty deň sa vyberú stehy po tarzorafii. Pri kontrole si všímame prítomnosť sekrétu v okolí stehov, opuchu a stabilitu stehov.
Po odstránení stehov vykonáme opakované kompletné oftalmologické vyšetrenie, posudzujeme vitalitu očného bulbu a v indikovaných prípadoch vykonávame špeciálne oftalmologické vyšetrenie zamerané na funkčnosť sietnice – elektroretinografické vyšetrenie.
Diskusia
Prognóza u pacientov po proptóze oka je vo všeobecnosti dubiózna a závisí od stupňa poškodenia oka a okolitého tkaniva. Všeobecne horšia prognóza je u brachycefalických psov. Čo sa týka zachovania zraku, literárne zdroje uvádzajú nepoškodený zrak od 14 % do 41 % pacientov po propoptóze.
Jedným z najdôležitejších indikátorov na vyslovenie pozitívnej prognózy je pozitívny pupilárny reflex. Táto informácia nie je prekvapivá, nakoľko signifikantná časť vizuálnych dráh od sietnice až do strednej časti optického traktu môže byť pri proptóze súčasne poškodená. Otestovanie pupilárneho reflexu je jednoduché, rýchle a umožní pre majiteľa zo strany veterinárneho lekára vyslovenie prognózy ešte pre operačným zákrokom.
Trauma a následná proptóza po pohryzení v periokulárnej oblasti sa javí ako najčastejšia príčina daného ochorenia. Pokiaľ bola v literatúre štatisticky porovnávaná prognózu po pohryzení alebo inej príčine, nebola u týchto pacientov nájdená signifikantná odchýlka.
Čas medzi traumou a ošetrením pacienta hrá pomerne významnú úlohu. Čím skôr je pacient referovaný na pracovisko, kde je mu poskytnutá adekvátna starostlivosť vrátane operačného zákroku, tým je väčšia šanca na záchranu postihnutého oka. Na druhej strane, pokiaľ majiteľ u pacienta s proptózou mierneho alebo stredného stupňa nepozoruje iné príznaky traumy a nevyhľadá špecializované pracoviska, prognóza sa signifikantne zhoršuje.
Brachycefalické psy patria k najčastejšie postihnutým plemenám s traumatickou prognózou. V štúdii Pe´ era je zaznamenaná až 70 % incidencia u brachycefalických plemien. Tieto plemená majú kvôli anatomicky plytkej orbite už pri minimálnej traume v periokulárnej oblasti oveľa väčšiu pravdepodobnosť, že dôjde k parciálnej alebo totálnej proptóze. Ďalším predispozičným faktorom u brachycefalických plemien je makropalpebra. Aj napriek uvedeným negatívnym anatomickým faktorom v súvislosti s uvedeným typom traumy oka, majú tieto plemená pomerne lepšiu prognózu v pooperačnom období a tiež vo vzťahu k zachovaniu videnia.
K najčastejším komplikáciám po traume oka patrí avulzia okohybných svalov. Najčastejšie sú poškodené m. rectus medialis, m. obliquus ventralis a m. rectus ventralis. Pri vyslovení prognózy je potrebné identifikovať počet poškodených svalov (podľa pozície bulbu), nakoľko čím menej svalov je poškodených, tým je lepšia prognóza.
Celková terapia v pooperačnom období neovplyvňuje podstatne výsledky v pooperačnom období. Je však potrebné uviesť, že je potrebné dodržiavať štandardný pooperačný protokol. Ten zahŕňa celkovú aplikáciu protizápalových liekov a analgetík, prípadne opiátov. Lokálna aplikácia liekov do mediálneho segmentu oka musí byť zvážená u tých pacientov, kde je ťažká manipulácia a mohlo by dôjsť k intenzívnej traumatizácii v priebehu fixácie a aplikácie liekov.
Záver
Proptóza oka je závažným akútnym problémom postihujúcim nielen psy, ale aj mačky. Okamžitá chirurgická intervencia a dôkladné klinické vyšetrenie môže viesť k zmierneniu negatívnych post traumatických následkov. V každom prípade testovanie priameho a nepriameho pupilárneho reflexu je jednoduché a z hľadiska vyslovenia prognózy je signifikantným indikátorom.
