Využitie Cyclosporinu pri terapii očných ochorení u malých zvierat

Úvod

Cyclosporin A (CsA) je cyklický polypeptid obsahujúci 11 aminokyselín, a ktorý má imunosupresívne účinky. Inhibuje imunitnú odpoveď sprostredkovanú T – bunkami a to blokovaním syntézy lymfokínov a ďalej vytváraním cytotoxických T – buniek závislých na B – bunkách.
Po jeho úspešnej aplikácii pri transplantácii orgánov, bol CsA využívaný v humánnej medicíne na terapiu imunitne – sprostredkovaných ochorení. Ide napríklad o jeho využitie pri imunitne – sprostredkovanej uveitíde, ako aj endogénnej uveitíde, ktoré boli predtým neúspešne liečené klasickými cytotoxickými medikamentami alebo kortikosteroidmi. Vzhľadom k jeho vedľajším účinkom a pomerne vysokej nefrotoxicite pri celkovej aplikácii, bol cyclosporine aplikovaný lokálne na rohovku v 1 – 2 % koncentrácii. Hlavnou indikáciou na lokálnu aplikáciu bola transplantácia rohovky. V ďalšom období sa táto forma lokálnej terapie CsA využívala aj pri iných očných imunitne – sprostredkovaných ochoreniach. Terapeutický rozsah využitia CsA v oftalmológii je pomerne rozsiahly a zahŕňa rozličné formy keratokonjunktivitíd až po vredy na rohovke. Úspešne sa využíval aj pri keratokonjunktivitis vernalis, pri ktorej je absolútna rezistencia na terapiu kortikosteroidmi.

Vo veterinárnej oftalmológii bola terapia CsA prvý krát opísaná pri terapii keratokonjunktivitis sicca. Bol potvrdený lakrimomimetický účinok CsA a to pravdepodobne inhibíciou celulárnej imúnnej reakcie zodpovednej za adenitídu slznej žľazy; taktiež sa predpokladá jeho hormonálny účinok.
Protizápalový účinok CsA bol potvrdený aj u iných neinfekčných očných ochorení charakterizovaných infiltráciou mononukleárnymi bunkami. U našich pacientov sme cyclosporine A aplikovali pri následovných očných ochoreniach:
Coniunctivitis follicularis (20 pacientov)
Keratoconiunctivitis sicca (36 pacientov)
Keratitis superficialis chronica (41 pacientov)
Lymfoplazmatická infiltrácia 3.mihalnice (5 pacientov)
Keratitis superficialis punctata u dlhosrstých jazvečíkov (8 pacientov)

Conjunctivitis follicularis

Conjunctivitis follicularis sa primárne vyskytuje na 3. mihalnici, ale môže byť rozšírená aj na ostatnú časť bulbárnej mihalnice. Jej klinickým prejavom je výskyt charakteristických lymfoidných folikulov na povrchu konjunktívy. Z etiologického hľadiska sa jedná o chronickú očnú alergiu.

Materiál a metodika
Skupinu tvorilo 20 psov, rozličného pohlavia a plemena; s vekom do 1,5 roka. Psom bola aplikovaná očná masť cyclosporine vo forme očnej masti (OPTIMMUNE ® – od firmy Schering Plough). Masť bola aplikovaná 2x denne počas 6 týždňov.

Pred započatím s terapiou sme sa zamerali na následovné:

1. celkové vyšetrenie bulbárnej spojovky a prednej a bulbárnej strany 3. mihalnice.

Toto zahrňovalo:

- typ výtoku z oka
– stupeň iritácie konjunktívy
– prítomnosť edému konjunktívy
– intenzitu výskytu folikulov
– prítomnosť entrópia

2. bakteriologické vyšetrenie

3. mikroskopické a imunohistochemické vyšetrenie 3. mihalnice

Výsledky

Mikrobiologické vyšetrenie: pred terapiou boli výsledky nasledovné – v 64 % bola kultivácia negatívna a u 36 % psov bola pozitívna (Staphylococcus aureus a Bacillus cereus). Po ukončení terapia boli všetky mikrobiologické vyšetrenia negatívne.
Histologické vyšetrenie pred terapiou bolo konfrontovateľné s klinickým vyšetrením. Vo všetkých prípadoch sme našli patologicky zväčšené uzlíky vytvárané lymfatickým tkanivom. Po ukončení terapie boli všetky vzorky odobraté z bulbárnej strany 3. Mihalnice negatívne.
Imunohistologickým vyšetrením vzoriek odobratých pred terapiou sme diagnostikovali histologicky zväčšené folikuly, ktoré boli formované T – lymfocytmi. V centre lymfocytov sme pozorovali neaktívne T – lymfocyty a aktívne T – lymfocyty boli pozorované na periférii.
Po ukončení terapie sme nepozorovali u žiadneho z 20 pacientov T – lymfocyty v oblasti folikulov.

Keratoconjunctivis sicca (KCS)

Keratoconjunctivitis sicca je pomerne bežne sa vyskytujúce ochorenia, ktoré však spôsobuje postihnutému psovi značné problémy. Často býva toto ochorenie nesprávne diagnostikované a zamieňané s bakteriálnou alebo nešpecifickou konjunktivitídou. Aj v prípadoch, keď toto ochorenie je správne diagnostikované, tradičná terapia pomocou umelých sĺz, cholinergických stimulancií na zvýšenie produkcie sĺz je neúspešná. Takmer u všetkých postihnutých zvierat sa vytvára nepriehľadnosť rohovky, ktorá v niektorých prípadoch môže byť príčinou slepoty.

Materiál a metodika

Do tejto skupiny sme zahrnuli 36 psov, rozličného pohlavia, veku a plemena, s rozdielnym stupňom rozvoja ochorenia. Hlavným kritériom zaradenia psa do terapie cyclosporinom bola nízka produkcia sĺz a to podľa Schirmerovho testu viac ako 2 mm/min. Pacienti boli pred vyšetrením oftalmologicky vyšetrení a bol zaznamenaný stav spojovky (výtok, hyperémia, hypertrofia) a rohovky so zameraním na vaskularizáciu, pigmentáciu a prípadný výskyt vredov.
Pacientom bol CsA aplikovaný 2 x denne a produkcia sĺz bola meraná na 0, 7, 21 a 42 deň.

Výsledky

Všeobecne môžeme konštatovať, že zlepšenie stavu nastalo u všetkých pacientov.
U 3 pacientov, u ktorých bola pred terapiou nameraná produkcia sĺz 2 mm/min bola táto zvýšená na 42. deň na 4 – 6 mm/min.
U ostatných pacientov (33 psov) pri záverečnom meraní vystúpila produkcia sĺz nad 10 mm/min. Taktiež sme sledovali stav spojovky a rohovky. V 33 prípadoch sme zaznamenali úplný ústup klinických zmien na spojovke, tj. bez výtoku z mediálneho očného kútika, sliznice boli ružovo sfarbené a hypertrofiu sme nepozorovali. V 3 prípadoch bol ústup zmien na spojovke menej výrazný, prevládal mierny mukózny a v jednom prípade mukopurulentný výtok. Stredne intenzívna hyperémia bola zaznamenaná v 1 prípade a v 2 prípadoch sme pozorovali miernu hyperémiu spojoviek. Mierna hypertrofia spojovky pretrvávala v jednom prípade. Stav na rohovke bol následovný : v 33 prípadoch sme zaznamenali úplný ústup vaskularizácie rohovky, v 2 prípadoch sa vaskularizácia vyskytovala len v dorzálnej oblasti limbu a prenikala na rohovku do vzdialenosti približne 3 mm. U jedného pacienta bol výskyt vaskularizácie stredne intenzívny (z dorzálnej limbálnej oblasti) a cievy prenikali približne do 1/4 povrchu rohovky. Pigmentáciu sme zaznamenali na konci terapeutického obdobia u 8 pacientov. Vyhodnotenie bolo podľa percentuálneho výskytu pigmentu na rohovke, pričom 0 % znamenala rohovka čistá, bez pigmentu. V 5 prípadoch bola pigmentácia do 10 %, v 3 prípadoch do 20 % , v jednom prípade do 30 % a taktiež v jednom prípade do 40 %.

Keratitis superficialis chronica

Keratitis superficialis chronica (predtým nazývaná keratitis Uberreiter) je imunitne sprostredkované ochorenie s participáciou T – lymfocytov. Zápal je lokalizovaný superficiálne a celulárna odpoveď je sprostredkovaná histiocytmi, lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Toto ochorenie má plemennú predispozíciu a vyskytuje sa hlavne u nemeckého ovčiaka a jeho krížencov. Lézie na rohovke sú charakteristické výskytom vaskularizácie, vytváraním granulačného tkaniva a pigmentácie rohovky.

Materiál a metodika

Terapiu aplikáciou 0,2 % cyclosporínu sme sledovali u 41 pacientov. Najprv tejto terapii predchádzala 2 – týždňová terapia pomocou kortikosteroidov (dexametasone), ktoré majiteľ aplikoval 4 x denne vo forme očných kvapiek.
Po ukončení terapie kortikosteroidmi sme opätovne pacienta klinicky vyšetrili a výsledky vyšetrenia zaznamenali. Vyšetrenie bolo uskutočnené pred aplikáciou cyclosporinu A (0,2 % očné kvapky), ďalej a 7, 42 a 63 deň. CsA bol aplikovaný 2 x denne.
Pri vyšetrení bol zaznamenaný typ výtoku, vaskularizácie rohovky a vytváranie granulačného tkaniva a výskyt pigmentu.

Výsledky

Na konci terapeutického obdobia, tj. po 63 dňoch od zahájenia terapie sme zaznamenali nasledujúce výsledky:
Z celkového počtu 41 pacientov sa v 7 prípadoch vyskytla mierne zvýšená epifora a v jednom prípade stredne intenzívna epifora. U všetkých pacientov bo zaznamenaný ústup vaskularizácie rohovky. Taktiež po ukončení terapie sme nezaznamenali výskyt granulačného tkaniva na rohovke. Výskyt pigmentu sme vyhodnotili percentuálnym vyjadrením postihnutia povrchu rohovky, pričom 0 % znamenala rohovka bez výskytu pigmentu. Výsledky po ukončení terapie na 63. Deň boli následovné: v 7 prípadoch bol výskyt vaskularizácie do 10 %, v 2 prípadoch do 20 % , v dvoch prípadoch do 30 % a v jednom prípade do 40 %.

Lymfoplazmatická infiltrácia 3. Mihalnice

Jedná sa zväčša o bilaterálne ochorenie pigmentovaného okraja 3. Mihalnice. Toto ochorenie najčastejšie postihuje plemeno nemecký ovčiak a jeho krížencov. Klinicky sa prejavuje výskytom folikulov na prednej časti 3. Mihalnice. Folikuly sa v neskoršom štádiu ochorenia zväčšujú a okraj 3. Mihalnice je deformovaný, zhrubnutý a často dochádza k vymiznutiu pigmentácie z pôvodne pigmentového okraja 3. mihalnice.

Materiál a metodika
Do tejto skupiny sme zaradili 5 pacientov plemena nemecký ovčiak. Psy boli rozličného pohlavia a vek sa pohyboval od 2,5 do 10 rokov. Pri lymfoplazmatickej infiltrácii sme tak ako u keratitis superficialis chronica aplikovali najprv 2 týždne kortokosterody (dexametasone, 4 x denne) vo forme očných kvapiek a potom sme pacientom aplikovali cyclosporine A (0,2 % očné kvapky) 2 x denne po dobu 42 dní. Vyšetrenie pred terapiou, počas a po jej ukončení sme zamerali na výskyt výtoku, stav 3. mihalnice (hyperémia, depigmentácia a hyperplázia ) a prípadné zmeny na rohovke. Pacientov sme vyšetrili na 7., 21. a 42. deň.

Výsledky

Pred terapiou CsA bol stav nasledovný: v 3 prípadoch sa vyskytol zvýšený slzotok, u všetkých sme zaznamenali stredne intenzívnu hyperémiu 3. mihalnice s čiastočnou depigmentáciou pigmentového okraja a stredne intenzívnou hyperpláziou. Zmeny na rohovke sme zaznamenali len u 1 pacienta a to vo forme chronickej superficiálnej keratitídy. Po ukončení terapie na 42. deň boli výsledky následovné: mierne zvýšený slzotok pretrvával v jednom prípade; u všetkých pacientov došlo k vymiznutiu hyperémie 3. mihalnice. K úplnej repigmentácii okraja 3. mihalnice došlo v 1 prípade, v dvoch prípadoch bola repigmentácia obnovená na 90 % a v ďalších 2 prípadoch sa repigmentácia vrátila na približne 80 %. U jedného pacienta, u ktorého sme zaznamenali zmeny na rohovke, sa tieto zmiernili natoľko, že len v mediálnej oblasti rohovky sa vyskytol pigment (vychádzajúci z limbálneho okraja) o veľkosti 0,4cm.

Keratitis superficialis punctata u dlhosrstých jazvečíkov

K prvým klinickým príznakom tohoto ochorenia prezentovaných majiteľom patrí blefarospazmus, zvýšený slzotok a hyperémia spojoviek. Vyšetrením rohovky sa diagnostikuje edém rohovky s povrchovými vredmi. Tieto vredy reagujú pozitívne na ofarbenie fluoresceínom. Veľkosť vredov ne rohovke môže byť rozdielny a to od malých defektov, až po rozsiahle ložiská. Najčastejšie sú tieto defekty malé a mnohopočetné.
Toto ochorenie má plemennú predispozíciu a vo väčšine prípadov sa vyskytuje u dlhosrstých jazvečíkov, môže však postihnúť výnimočne aj iné plemeno (ako napr. miniatúrneho pudla). Charakteristickým je aj vekový priemer postihnutých zvierat, ktorý sa pohybuje od 1 do 4 rokov, to znamená, že postihuje hlavne mladých psov.

Keratitis superficialis punctata u dlhosrstých jazvečíkov

Materiál a metodika

Skupinu pacientov s diagnózou keratitis superficialis punctata tvorilo 8 pacientov, jazvečíkov. Priemerný vek bol 2,5 roka, rozdielneho pohlavia. Pred zahájením terapie cyclosporinom vo forme 0,2 % očných kvapiek, sme pacientov preliečili antibiotickými kvapkami. Psom bol aplikovaný 0,3 % gentamycin 5 x denne po dobu 10 dní. Po ukončení terapie antibiotikmi bol pacientom aplikovaný lokálna CsA 2 x denne po dobu 42 dní. Kontroloné vyšetrenia sme uskutočnili na 7., 21. a 42. deň. Sledovali sme intenzitu slzotoku, hyperémiu spojoviek, výskyt vredov na rohovke.

Výsledky

Pred terapiou CsA vo forme očných kvapiek boli výsledky následovné: u všetkých 8 pacientov pretrvával mierny slztok, stredne intenzívna hyperémia spojoviek, a na podklade fluoresceínového testu sme u 4 pacientov zaznamenali viaceré ložiská poškodenia rohovky, u ďalších 4 pacientov sa jednalo o 1 – 2 ložiská.
Po ukončení terapie na 42. Deň od aplikácie cyclosporínu boli výsledky následovné: u všetkých 8 pacientov došlo k úplnému ústupu slztoku, taktiež sme nezaznamenali výskyt hyperémie spojovky. Pacienti boli vyšetrený na konci terapie aj fluoresceínovým testom na potvrdenie prítomnosti vredov rohovky. Ani v jednom prípade tento test nebol pozitívny, tj. došlo k úplnému vyhojeniu defektov rohovky. V jednom prípade sme na 42. Deň zaznamenali lokálnu opacitu rohovky o veľkosti 0,2cm. U tohoto pacienta sa pred terapiou jednalo o rozsiahle poškodenie rohovky s vredom, ktorý zasahoval až do hlbokých vrstiev strómy.