Hyphema u psov – etiológia, diagnostika a terapia

Hlavnou úlohou pri terapii hyphemy je zabránenie ďalšiemu sekundárnemu krvácaniu, terapia primárneho ochorenia spôsobujúceho krvácanie do prednej očnej komory, terapia iridocyklitídy a kontrola a terapia sekundárneho glaukómu. Okrem iného je podstatné aby sa množstvo krvi v prednej očnej komore čo najrýchlejšie znížilo. Krv je z prednej očnej komory odvádzaná cez iridokorneálny uhol. Pretože dúhovka produkuje dostatočné množstvo fibrinolyticikých enzýmov, zabráni sa tým zrážaniu krvi, ktorá tak môže rýchlejšie odtekať z prednej očnej komory odtokovým kanálom. Pri nekomplikovanej hypheme sa krv z prednej očnej komory odplaví v priebehu 7 – 21 dní. Ak po troch týždňoch nedôjde k vyčisteniu prednej očnej komory od krvi, je to príznakom opätovného krvácania a pretrvávajúceho ochorenia. Chirurgické odstránenie hyphemy je veľmi diskutabilné, ale vo všeobecnosti sa z dôvodov možných závažných komplikácií neodporúča (obnovenie krvácania pri nadmernej irgácii/aspirácii, panuveitída, endoftalmitída).
Na vyvolania mydriázy, prevenciu zadných synechií a vzniku iris bombé sa aplikujú parasympatolytiká (atropín 1% sa podáva 1 – 4 krát denne). Okrem iného atropín uvoľňuje bolesť spôsobenú spazmom ciliárnych svalov a tak napomáha stabilizácii hemato – okulárnej bariéry. Pokiaľ sa po počiatočnej aplikácii mydriatík vyskytne zvýšenie vnútroočného tlaku, ich ďalšia aplikácia byť mala byť úplne pozastavená a pokračuje sa v terapii glaukómu. V prípadoch hrozby vzniku sekundárneho glaukómu a pri pretrvávaní nutnosti aplikácie mydriatika sa atropín nahradí 0,1 % roztokom dipiverfínu.
Lokálna aplikácia parasympatomimetík by mala uľahčiť odtok krvi z prednej očnej komory. Pretože táto skupina liekov spôsobuje miózu, povrch dúhovky sa zväčšuje a tým by sa mala hypoteticky zvýšiť produkcia fibrinolitických enzýmov. Vo všeobecnosti sa však lokálna aplikácia parasympatomimetík pri hypheme neodporúča; dilatované cievy dúhovky a zvýšený intravaskulárny tlak dúhovky môže spôsobiť opätovné krvácanie. Pretože parasympytolitiká spôsobujú miózu, je tu veľký predpoklad vzniku zadných synechií, iris bombé a periférnych predných synechií.
Nešpecifická redukcia intraokulárneho zápalu, ochrana priehľadnosti a funkcie štruktúr oka a stabilizácia hemato – okulárnej bariéry sa dosiahne lokálnou alebo celkovou aplikáciou kortikosteroidov a/alebo nesteriodných antiflogistík. Kortikosteroidy alebo nesteroidné antiflogistiká sa aplikujú na potlačenie uveitídy. Z kortikosteroidov je vhodná lokálna aplikácia 1% suspenzie prednizolon acetátu alebo 0,1% roztok dexametazonu, 4 – 6 krát denne. Lokálna aplikácia kortikosteroidov je kontraindikovaná v prípade vredov rohovky. K lokálnym nesteroidným antiflogistikám (NSAIDs) aplikovaným pri hypheme patria 0,03 % flubiprofen alebo 0,1 % diklofenak (intenzita aplikácie je 4 krát denne). Najúčinnejším celkovo aplikovaným kortikosteroidom je prednison (1 – 2 mg/kg ,2x denne). Jeho celková aplikácia je kontraindikovaná pri infekčných ochoreniach. K celkovej aplikácii NSAIDs by sa malo pristupovať opatrne a ich aplikácia je kontraindikovaná v prvých fáza terapie (interferujú s funkciou trombocytov). NSAIDs je vhodné podávať v neskoršej fáze, keď je už krvácanie úplne zastavené. K vhodným nesteroidným antiflogistikám patrí karprofen (2 mg/kg 2x denne, per os) alebo meloxicam (0,2 mg/kg). Aj keď celková aplikácia nesteroidných antiflogistík značne znižuje zápalový proces, na druhej strane môže spôsobiť problémy v zrážanlivosti krvi.
Celková imunosupresívna dávka kortikosteroidov a celková aplikácia inhibítorov karbonickej anhydrázy napomáha zlepšeniu stavu pri exudatívnom odlúčení sietnice.
Aplikácia antifibrinolytík (tkanivový plazminogénny aktivátor – TPA) do prednej očnej komory musí byť opatrná a uvážená to najmä v prípadoch, kedy je odtok komorovej vody zablokovaný adherenciami finrínu medzi šošovkou a dúhovkou. Jeho aplikácia je opodstatnená v prípadoch kedy sa predpokladá výskyt sekundárneho glaukómu alebo rozsiahlych zadných synechií. Doporučená dávka je 15 – 75 g. TPA sa musí udržiavať až do aplikácie v zmrazenom stave. Aby účinok tkanivového plazminogénneho aktivátora bol čo najefektívnejší, do prednej očnej komory sa aplikuje do 48 hodín po vzniku fibrínových adherencií.
Chirurgická intervencia, lokálna a celková aplikácia antibiotík je indikovaná pri hypheme zapríčinenej tupou traumou očného bulbu s jeho súčasnou ruptúrou. Pacient musí byť ustajnený v prísnom kľudovom režime, aby nedošlo k opätovnému krvácaniu. Taktiež vnútroočný tlak musí byť pravidelne kontrolovaný. Pokiaľ sa sekundárny glaukóm vyvinie v dôsledku predných a zadných synechií (aj napriek aplikácii tkanivového plazminogénneho aktivátora) , prognóza zachovania vizusu je neistá až nepriaznivá. Enukleácia je indikovaná v prípadoch ak je oko slepé alebo permanentne bolestivé (pri sekundárnom glaukóme).
Medikamentózna terapia glaukómu spočíva v celkovej a lokálnej aplikácii inhibítorov karbonickej anhydrázy (celkovo dichlorfenamid v dávke 2 – 10 mg/kg per os v dvoch až troch denných dávkach; lokálne dorzolamid 2% – 3x denne).