Prístup k pacientovi s nádorom mihalnice – operovať alebo ešte je „čas“

Prístup k pacientovi s nádorom mihalnice – operovať alebo ešte je „čas“

Úvod

Nádory mihalníc sa u psov vyskytujú pomerne často, pričom 75 % z týchto nádorov je benígnych. K najčastejšie postihnutým plemenám patrí boxer, koker španiel (americký aj anglický) a pudel. Aj napriek vysokej incidencii nádorov mihalníc v porovnaní s inými nádormi oka, majú tieto veľmi nízku metastatickú aktivitu. Najpočetnejšiu skupinu nádorov mihalníc u psov tvoria sebaceózne nádory tarzálnych žliaz, ku ktorým patrí adenóm, adenokarcinóm, papilóm a melanóm. Tieto postihujú psov stredného veku (priemer je osem rokov). Plochodlaždicový karcinóm postihuje najmä psy s nedostatočným množstvom pigmentu v okolí mihalníc. Je veľká pravdepodobnosť, že slnečná dermatitída alebo keratóza v tejto oblasti je pre tento typ nádoru inicializujúcim faktorom. Melanómy vyskytujúce sa na mihalniciach sú najčastejšie pigmentované a pri ich raste je charakteristický primárny nodulárny útvar, ktorý postupom času externe prerastá a dostáva karfiolový tvar. Pri rozsiahlych malígnych melanómoch možno pozorovať zápalové zmeny a ulcerácie.
V závislosti od rozsahu a lokalizácie môžu nádory na mihalniciach spôsobovať funkčné poškodenie tkaniva mihalníc, iritáciu oka s následnými zmenami na rohovke (edém, vaskularizácia, pigmentácia, vred), výtok rôzneho charakteru a narušený kozmetický vzhľad.
Včasná terapia nádorov mihalníc je veľmi dôležitá v prevencii zachovanie fyziologickej funkcii mihalníc a to najmä v prípadoch, keď je postihnutý okraj mihalnice.
Najčastejšie používanou terapiou pri nádoroch mihalníc je chirurgická terapia. Excízia nádoru v závislosti od jeho rozsahu sa vykonáva dvoma základnými technikami a to parciálnou alebo totálnou resekciou postihnutej časti mihalnice. Pes má dostatok kože nato, aby akceptoval resekciu v rozsahu 1/3 – 1/4 dĺžky okraja mihalnice bez kozmetických zmien. U trpasličích plemien, ktoré majú malú očnú štrbinu, je tolerovaná excízia maximálne v rozsahu ¼ dĺžky okraja. Správna apozícia okrajov mihalníc je dôležitá z kozmetického dôvodu, ale súčasne má zabrániť dráždeniu rohovky. Pri rozsiahlych excíziách nádorového tkaniva sa vyžaduje mobilizácia kože z okolia. Mnoho plastických zákrokov bolo popísaných za účelom korekcie veľkých defektov, ale takmer u všetkých sa stretávame s nevýhodou a to stratou fyziologického okraja mihalnice, ktorý v neskoršom období vedie k výskytu trichiázy.
Inou formou terapie nádorov je kryoterapia. Je indikovaná najmä u malígnych nádorov, zmrazovanie pri teplote – 20 °C sa musí niekoľkokrát opakovať až do fázy úplnej deštrukcie nádoru. Výhodou tejto metódy je, že sa vykonáva len v sedácii, čo je vhodné u starších pacientov. K ďalším metódam terapie patria hypertermia (lokálne aplikácia teplota + 50 °C), rádioterapia, chemoterapia a imunoterapia. Tieto metódy sú indikované najmä u pacientov s plochodlaždicovým karcinómom.

Chirurgická terapia nádorov mihalníc

1. Parciálna excízia mihalnice postihnutej nádorom
Nádory mihalníc môžu byť lokalizované len v oblasti kože a podkožia; tieto sa dajú chirurgicky odstrániť bez vytvárania veľkých defektov v celkovej hrúbke mihalnice. Najčastejšou excíziou je rez v tvare oválu. Koža sa potom uzatvára paralelne s okrajom mihalnice. Pri rozsiahlejších nádoroch v koži a podkoží je indikovaná „Z“ plastika, transpozícia kože alebo nožičkový štep.
2. Celková „V“ excízia
Excízia nádoru v celkovej hrúbke mihalnice v tvare „V“ patrí k najčastejšie používaným plastikám na odstránenie nádorov. Nádor pred extirpáciou sa ohraničí dvoma peánmi, ktorých výhodou je aj čiastočná hemostáza. Po excízii nádoru sa vykoná sutúra v dvoch vrstvách resorbovateľným materiálom (4 – 0 až 6 – 0). Pre dokonalú apozíciu okrajov mihalníc je vhodné naloženie osmičkového stehu. V prípade, ak „V“ plastika postihuje viac ako 1/3 okraja mihalnice alebo u niektorých plemien s tesným okrajom mihalnice (doberman, foxteriér) je potrebné dodatočne vykonať uvoľňovací rez v oblasti laterálneho očného kútika.
Pooperačná starostlivosť u pacientov po „V“ plastike zahŕňa lokálnu aplikáciu antibiotík, prípadne s kombináciou kortikosteroidov. Rana by mala byť chránená golierom, aby nedošlo k samopoškodeniu.
3. Posuvný kožný štep („H“ plastika)
Posuvný kožný štep patrí k často používaným metódam rekonštrukčnej blefaroplastiky pri odstránení rozsiahlych nádorov mihalníc. Po úplnej excízii nádoru v tvare obdĺžnika, prípadne štvorca sa kolmé rezy na okraj mihalnice predĺžia o tú istú vzdialenosť ako je pôvodný kolmý rez. Aby sa koža dala presunúť smerom k okraju mihalnice, je potrebné na koncoch predĺženého kolmého rezu vyrezať v koži dva trojuholníky. Vzniknutý štep sa následne uvoľní od podkožia nožničkami a presunie k okraju mihalnice. Finálne je štep prichytený jednotlivým uzlíčkovým stehom (4 – 0 až 6 – 0) resorbovateľným prípadne neresorbovateľným materiálom – monofilamentom.
4. „Z“ plastika pri nádoroch lokalizovaných v oblasti laterálneho (mediálneho) očného kútika
„Z“ plastika je v princípe modifikovanou metódou posuvného kožného štepu a je odporúčanou metódou pri excízii nádorov v celkovej hrúbke mihalnice pri ich lokalizácii v laterálnom alebo mediálnom očnom kútiku. Po odstránení kožného nádoru v tvare štvorca (obdĺžnika) sa v ľavom hornom a pravom dolnom hrote vyrežú do kože dva rovnoramenné trojuholníky. Podkožie nad paralelným horným rezom s okrajom mihalnice sa uvoľní a koža sa presunie smerom k okraju mihalnice. Na sutúru jednotlivým uzlíčkovým stehom sa používa rovnaký šijací materiál ako pri predchádzajúcej plastike.

Prehľad výskytu nádorov a ich špecifikácia u pacientov na Klinike malých zvierat UVLF v Košiciach

Pri výskyte kombinácií kožných zmien (depigmentácie a vredy na typických miestach) a bilaterálnej komplikovanej, netraumatickej uveitídy, je možné s veľkou pravdepodobnosťou vyjadriť podozrenie na diagnózu uveodermatologického syndrómu. Biopsiou z postihnutých miest na koži je možné túto diagnózu potvrdiť.
Z hľadiska diferenciálnej diagnózy musí byť vylúčený systémový diskoidný Lupus erythematodes, aj keď pri tomto ochorení sa nevyskytuje súčasne uveitída. Histoligickým vyšetrením sa pri uveodermatologickom syndróme vyskytuje jemné rozloženie pigmentu v makrofágoch. Naproti tomu pri diskoidnom lupuse vytvára pigment zhluky.
Príležitostne môže byť klinický obraz kožných zmien UDS podobný zmenám vyskytujúcim sa pri Pemphigus foliaceus alebo erythematosus, avšak na základe typických histologických nálezov je možné tieto ochorenia rozlíšiť.

Výsledky

Operáciu nádorov mihalníc sme vykonali u 30 psov s 35 nádormi na mihalniciach. Najčastejší výskyt sme zaznamenali u plemena koker španiel – 5 psov (obr. 1), pudel – 4 psy, po tri prípady sa vyskytli u plemena nemecký ovčiak a kríženec, po dva prípady u plemien jazvečík (obr.7), shi – tzu a pekinský palácový pes a po jednom prípade u plemien west highlandský biely teriér, bígel (obr. 4,5), írsky seter (obr.2,3), bernský salašnícky pes, nemecký hladkosrstý stavač (obr. 8,9), peruánsky naháč, čau – čau (obr. 6), boxer a doberman. Vek výskytu sa pohyboval v rozmedzí od 6 – 15 rokov a priemerný vek bol 9,2 roka. Psy boli nádormi mihalníc postihnutí častejšie – 17 prípadov (57 %), u súk sa ochorenie vyskytovalo v 13 prípadoch (43 %). Lokalizácia nádorov bola častejšia na hornej mihalnici – 26 prípadov (76 %) a na ľavom oku – 19 prípadov (54 %). Veľkosť nádorov sa pohybovala od 3 mm – 45 mm a priemerná veľkosť bola 8 mm. Len u 7 psov (23 %) nevyvolávala prítomnosť nádoru iritáciu oka; u ostatných sme zaznamenali rôzny stupeň hyperémie spojoviek, zvýšený slzotok, mukopurulentný výtok, edém rohovky a vaskularizáciu rohovky. U piatich nádorov (14 %) si ich rozsah vyžiadal rozsiahlu excíziu s následnou H plastikou.
Na základe histologického vyšetrenia 35 nádorov bolo 27 (77%) benígnych a 8 (23%) malígnych. Najpočetnejšiu skupinu benígnych nádorov predstavovali adenóm tarzálnej žľazy (13 nádorov) a sebaceózny epitelióm (11 nádorov); ďalej nasledovali po jednom prípade tricholemom, sebaceózny adenóm a hyperplázia tarzálnej žľazy. Z malígnych nádorov boli diagnostikované po dva prípady adenokarcinómu a karcinómu tarzálnej žľazy a malígny melanóm; liposarkóm a plochodlaždicový karcinóm boli histologicky potvrdené po jednom prípade (tab. 1).

tab. 1

Tabuľka 1 – výskyt nádorov mihalníc  vo vzťahu k  plemenu, pohlaviu, veku, lokalizácii veľkosti, klinických zmien na oku a histologickej diagnózy

Pacient č. Nacionálie psa Lokalizácianádoru Veľ. Nádoru (mm) Iné klinické zmeny na oku Histol. diagn.
1 WHWT,S, 8r ĽO,DM 3 mm Bez SA
2 Bígel, P, 8,5r PO, HM 3 mm HS,E SE
3 Írsky seter, S, 7r 2x ĽO, HM 10 mm, 4 mm HS, MPV 2x ATŽ
4 Jazvečík, P, 12r ĽO, HM 1 mm HS,PV, VR ATŽ
5 Pudel, S, 13r PO, HM 8 mm HS, MPV, VR T
6 Kríženec, S, 11r ĽO, HM 3 mm Bez AkTŽ
7 NO, S, 6r PO, HM 4 mm Bez ATŽ
8 BSP, S, 8r PO, DM 10 mm HS, C, MPV AkTŽ
9 Shi-tzu, P, 7 r ĽO, HM 3 mm Bez ATŽ
10 Pudel, P, 14 r ĽO, HM 15 mm HS,E,VR, KTŽ
11 KSp, S, 9 r ĽO, HM,DM 7 mm, 3 mm HS, MPV 2x SE
12 PPP, P, 8 r ĽO, HM 6 mm HS, E SE
13 NKsP, P, 8 r ĽO, DM 7 mm HS, C, MV SE
14 KSp, S, 7 r PO, HM 4 mm HS, C, E SCC
15 PN, P, 6,5 r ĽO, DM 3 mm Bez HTŽ
16 Čau – čau, P, 12 r PO, HM 3,5 mm HS, E, ER, VR ATŽ
17 Jazvečík, P, 11 r PO, HM 4,5 mm HS, C L
18 KSp, P, 8,5 r 2x PO, HM 10 mm, 3 mm HS, C, ER 2x SE
19 NO, P, 6 r PO, DM 6,5 mm HS, C, E SE
20 Boxer, P, 12 r PO, HM, DM 40 mm, 30 mm HS,C,MPV,VR,ER 2x MM
21 Doberman, S, 8 r PO, HM 3 mm HS, C ATŽ
22 Kríženec, S, 9,5 r PO, DM 4 mm Bez ATŽ
23 Kríženec, S, 7 r PO, HM 3 mm Bez SE
24 KSp, P, 8 r ĽO, HM 4 mm HS ATŽ
25 Shit – tzu, P, 10 r PO, HM 4 mm HS, E ATŽ
26 PPP, P, 8 r ĽO, HM 6 mm HS, C, E SE
27 KSp, S, 9 r PO HM+DM 3 mm, 5 mm HS, E 2x SE
28 Pudel, P, 15 r ĽO, HM 8 mm HS, E KTŽ
29 NO, S, 9 r PO, HM 3 mm Bez ATŽ
30 Pudel, P, 11 r PO, HM 4 mm HS ATŽ

Použité skratky v tabuľke: WHWT – west highlandský biely teriér, NO – nemecký ovčiak, BSP – bernský salašnícky pes, KSp – koker španiel, PPP pekinský palácový pes, NKsP – nemecký krátkosrstý pointer, PN – peruánsky naháč; S – suka, P – pes, r – rokov; ĽO – ľavé oko, PO – pravé oko, HM – horná mihalnica, DM – dolná mihalnica;
SA – sebaceózna adenóm, SE – sebaceózny epitelióm, ATŽ – adenóm tarzálnej žľazy, T – tricholemóm, AkTŽ – adenokarcinóm tarzálnej žľazy, KTŽ – karcinóm tarzálnej žľazy, SCC – plochodlaždicový karcinóm, HTŽ – hyperplázia tarzálnej žľazy, L – lipóm, MM – malígny melanóm

Záver

Nádory mihalníc u psov sú vo väčšine prípadov benígne. Prvá súhrnná práca zaoberajúca sa incidenciou a klasifikáciou nádorov mihalníc u psov bola publikovaná autormi Roberts a kol. (1986), kde v populácii 200 psov bol zistený 88 % výskyt benígnych nádorov. Na základe histologického vyšetrenia najpočetnejšiu skupinu benígnych nádorov mihalníc zastupovali adenóm tarzálnej žľazy a sebaceózny epitelióm. Vo všeobecnosti vychádzajú nádory mihalníc z meiboidných žliaz, z čoho vyplýva aj ich histologická charakteristika a zastúpenie. Sebaceózna hyperplázia, sebaceózny adenóm a epitelióm sú najčastejšie typy benígnych nádorov mihalníc. Z malígnych nádorov mihalníc je u psov častý výskyt adenokarcinómu, malígneho melanómu a plochodlaždicového karcinómu. Literárne údaje o frekvencii nádorových ochorení sa u jednotlivých plemien psov odlišujú, pričom k najpočetnejším skupinám patria plemená boxer, kólia, koker španiel (anglický aj americký), pudel, bígel, anglický seter a sibírsky husky. Táto odlišnosť najpravdepodobnejšie súvisí s popularitou plemena v danej krajine. Pre nádorové ochorenia na mihalniciach je charakteristické, že postihujú staršiu vekovú skupinu. Priemerný vek výskytu je medzi 8. – 10. rokom. Vo vzťahu k lokalizácii nádorov, je ich väčšina (približne 60 – 75 %) lokalizovaná na hornej mihalnici.
V závislosti od veľkosti a lokalizácie nádoru na mihalniciach môže dochádzať k dráždeniu spojoviek a rohovky. Tieto sekundárne zmeny sme pozorovali u väčších nádorov s priemerom nad 4 mm lokalizových na okraji mihalníc. Hyperémia spojoviek, zvýšený slzotok, rôzny typ zápalu spojoviek a iritácia rohovky prejavujúca sa jej edémom, prípadne až vaskularizáciou bola prítomná až u 74 % pacientov. Vo väčšine prípadov tieto problémy súvisiace s nádorom spontánne vymiznú niekoľko dní po jeho odstránení. V komplikovanejších stavoch je postačujúca lokálna terapia antibiotikami a epitelizenciami.
Chirurgická excízia nádorov je jednoduchou a postačujúcou terapiou. Čiastočná, prípadne úplná plastika mihalníc, je vhodnou voľbou pre odstránenie nádoru a v pooperačnom období má veľmi dobrý kozmetický efekt.
Aj keď nádory mihalníc nepredstavujú život ohrozujúce stavy, ich včasná terapia zabráni iritácii oka a funkčnému postihnutiu mihalníc. Zo strany majiteľa sú taktiež významné výrazné rozdiely vo finančných nákladoch pri nekomplikovaných alebo rozsiahlych komplikovaných chirurgických plastikách.

Literatúra

  1. Roberts S, Severin G, Lavach J D. Prevalence and treatment of palpebral neoplasm in the dog: 200 cases (1975 – 1983). Am Vet Med Assoc 1986;10:1355-1359
  2. Riis RC, Vitali CM, Simons K B. Eyelid tumors. In: Occular tumors in animals and humans. Blackwell Publishing Company 2002:25-28
  3. Gwin RM, Gelatt K N, Williams L W. Ophthalmic neoplasms in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:856-866
  4. Grahn B, Wolfer J. Diagnostic ophthalmology. Can Vet J 1993;34:509
  5. Krehbiel JD, Langham R F. Eyelid neoplasms of dogs. Am J Vet Res 1975;36:1042-1049
  6. Collier LL, Collins BK. Excision and cryosurgical ablation of severe periocular papillomatosis in a dog. J Am Vet Med Assoc 1994;204(6):881-883
  7. Holberg D, Withrow S. Cryosurgical treatment of palpebral neoplasms: clinical and experimental results. Vet Surg 1979;8:68-73
  8. Grier R, Brewer W J, Theilen G. Hyperthermic treatment of superficial tumors in cats and dogs. J Am Vet Med Assoc 1980;177:227-232
Oci-Vet © 2020 by 8Siblings & Barbora Kopnická
TOP