Operácia katarakty phakoemulzifikáciou

Operácia katarakty phakoemulzifikáciou

Úvod

K najčastejším príčinám slepoty nielen u psov, ale aj u iných malých zvierat patria ochorenia rohovky, katarakta, glaukóm a degenerácie sietnice. Z uvedených ochorení len katarakta sa dá riešiť výlučne chirurgickým zákrokom. Katarakta u psov je v prevažnej väčšine viazaná na plemeno. Doposiaľ bolo u 20 plemien čistokrvných psov geneticky dokázaný výskyt primárnej formy dedičnej katarakty. Katarkta u mačiek sa vyskytuje zriedkavejšie, pričom jej primárna dedičná forma je v porovnaní s výskytom u psov zriedkavá. Najčastejším typom katarakty u mačiek je sekundárna katarakta, ktorá vzniká následkom uveitídy. Ako je všeobecne známe uveitída u mačiek sa vyskytuje v prevažnej väčšine pri celkových vírusových alebo infekčných ochoreniach (ako napríklad FIV, FIP a iné).

Klasifikácia katarakty

Katarakta sa vyskytuje v rozličnej forme, postihuje rôzne časti šošovky a má rôzny stupeň nepriehľadnosti. Do dnešného obdobia nebol presne definovaný biochemizmus vzniku katarakty (okrem katarakty u malého bradáča). Šošovka je tkanivo, ktoré je extrémne celulárne, bez existencie extrakapsulárneho priestoru. Okrem iného šošovka obsahuje množstvo rozpustných aj nerozpustných proteínov a bunkových štruktúr. Pri rozvoji katarakty, v závislosti od primárnej príčiny, dochádza k odumieraniu šošovkových vlákien a šošovkové epitelové bunky postupne odumierajú a proliferujú. S postupným odumieraním šošovkových vlákien dochádza k zmene jej osmolarity, čo má za následok narušenie osmotickej rovnováhy a imbibície vody v šošovke. Takto hydratovaná šošovka postupne úplne stráca svoju priehľadnosť, t.j. dochádza k progresii zákalu, tým sa naruší jej závesný aparát a v niektorých prípadoch môže daný stav spôsobiť čiastočné alebo úplné odtrhnutie vlákien s klinickým prejavom subluxácie alebo luxácie šošovky.

Klasifikácia katarakty u zvierat

Klasifikácia Popis
Vek výskytu Dedičná /Juvenilná/ Adultnásenilná

 
Lokalizácia nepriehľadnosti v šošovke Predná kapsulárna / Predná kortikálna / Nukleárna/ Zadná kortikálna/ Zadná kapsulárna/ V oblasti rovníka alebo axiálna

 
Stupeň nepriehľadnosti/veľkosť šošovky Incipientná / Nezrelá / Zrelá / Prezrelá / Resorbujúca sa

 
Pravdepodobnej príčiny Dedičná / Prítomná v súvislosti s inými očnými ochoreniami / Sekundárna, pri degenerácii sietnice / Sekundárna – po traume oka / Vírusová / Po – zápalová / Metabolická /Toxická

Vývoj operácie katarakty

Vývoj operačných techník pri operácii katarakty u psov prešiel mnohými technickými a technologickými zmenami. Pokiaľ v deväťdesiatich rokoch devätnásteho storočia sa preferovala extrakapsulárna technika extrakcie, neskôr boli publikované práce o výhodách intrakapsulárnej techniky extrakcie šošovky.

Prvá extrakcia katarakty u psa bola uskutočnená Möllerom v roku 1886 od tohto obdobia sa počet veterinárnych lekárov zaoberajúcich sa operáciou katarakty u psov začal rapídne zvyšovať. Známe sú práce Magraneho, ktorý v roku 1953 popisuje aspiráciu katarakty u psa pri extrakapsulárnej technike. V roku 1960 Startup a kol. popisujú kryoextrakciu šošovky pri intra, ale aj extrakapsulárnej technike.

Na prelome rokov 1970/1980 bola prvý krát použitá phakoemulzifikácia na odstránenie katarakty. Táto metóda umožnila oveľa lepší výsledok operácie (až 80% psov bolo bez komplikácií, pričom u predchádzajúcich to bola len 50 % úspešnosť). V súčasnosti väčšina veterinárnych oftalmológov uprednostňuje metódu phakoemulzifikácie pred extrakapsulárnou metódou. Phakoemulzifikácia, ako metóda ultrasonografickej fragmentácie spojená s aspiráciou bola prvý krát uskutočnená Kelmanom v roku 1967. Intrakapsulárna metóda je indikovaná najmä v prípadoch subluxácie a luxácie šošovky.

Výber pacienta pre operáciu katarakty

Výber pacienta pred operáciou je veľmi dôležitý a vo veľkej miere ovplyvňuje úspech operácie. Operácia katarakty je rýchly, ale finančne veľmi náročný chirurgický zákrok, na ktorý výrazne vplýva pooperačná starostlivosť. Majiteľ musí počítať so starostlivosťou o pacienta po dobu 3 – 6 mesiacov. Pritom je potrebné podotknúť, že nie všetky operácie katarakty sú úspešné, aj keď samotný operačný zákrok prebehol bez akýchkoľvek komplikácií.

Vek zvieraťa

Vek zvieraťa nie je vždy absolútne ohraničujúcim faktorom. Kompletné predoperačné vyšetrenie, biochemická a hematologická analýza, ako aj posúdenie kardiorespiračného aparátu môže byť pri závažných ochoreniach vylučujúcou príčinou katarakty. Výskyt komplikácií býva u psov nad 10 rokov podstatne častejší, ako u mladších jedincov a to z dôvodu, že jadro šošovky je podstatne tvrdšie, kalcifikované, vitreus je postihnutý zvodnatením a zadné puzdro šošovky je fibrotizované.

Temperament zvieraťa

Celkový temperament a správanie sa zvieraťa je veľmi dôležitý. Veľmi bojazlivé, agresívne zvieratá a excitované zvieratá by mali byť vylúčené pre chirurgický zákrok. Dôvodom je ich náročné ošetrovanie v pooperačnom období;  niektorých prípadoch až úplne vylúčená akákoľvek aplikácie liekov, či už lokálna alebo celková. Pokiaľ sa však uskutoční operácia katarakty aj u takého zvieraťa, je veľmi dôležitá kooperácia s majiteľom a časté pooperačné kontroly.

Výskyt iných intraokulárnych ochorení spolu s kataraktou

Výskyt iných očných ochorení spolu s výskytom katarakty taktiež ovplyvňuje selekciu vhodného pacienta na operáciu katarakty. Dedičné ochorenia ako napríklad perzistentná pupilárna membrány (PPM), perzistentný hyperplastický primárny vitreus (PHPV/PHTVL), zadný lentikonus, mikrofakia, kolobóm šošovky môžu ovplyvniť úspech operácie a preto je na oftalmológovi, aby posúdil mieru poškodenia očných štruktúr.

Ďalším ochorením, ktoré v pooperačnom období môže spôsobiť komplikácie pri hojení oka je výskyt syndrómu suchého oka (KCS). Vhodným kandidátom sú pacienti, u ktorých produkcia sĺz neklesne pod 10 mm/min – meranie Schirmerovým testom; a sú permanentne na terapii s cyklosporínom.

Glaukóm je ochorenia, ktoré vo väčšine prípadov vylučuje pacienta z operácie katarakty. Je to z dôvodu, že dlhodobý výskyt glaukómu, vo veľkej miere spôsobuje nenávratné a neliečiteľné zmeny na sietnici, ktoré vedú k centrálnej slepote pacienta. Výnimkou sú len pacienti s počiatočným štádiom glaukomatóznych zmien, u ktorých je predpoklad, že po odstránení katarakty bude možné kontrolovať vnútroočný tlak medikamentózne alebo operačne.

Brachycefalické plemená z dôvodu nižšej frekvencie žmurkania patria taktiež do skupiny pacientov, ktorí si v pooperačnom období vyžadujú častejšie kontroly. U týchto pacientov sa po vykonaní operácie odporúča parciálna temporálna tarzorafia, aby sa zabránilo nadmernej expozícii rohovky.

Ochranný golier musí byť v pooperačnom období nasadený u všetkých pacientov z dôvodu ochrany oka a sutúry a to až do obdobia, pokiaľ sa rohovka celkom nezrastie – po operácii katarakty je to po 3 – 4 týždňoch.

Štádium zrelosti katarakty

Štádium kataraktogenézy, ako aj stupeň zrelosti je dôležitým faktorom pre selekciu pacientov. Katarakta sa najčastejšie operuje v nezrelom štádiu, ale aj v zrelom a prezrelom. Na základe  našich skúseností, ale aj skúseností ostatných veterinárnach oftalmológov operácie katarakty v nezrelom štádiu rozvoja vykazujú najnižší počet komplikácií v pooperačnom období. Okrem iného psy postihnuté zrelou a prezrelou formou katarakty majú často degeneratívne zmeny sklivca a tiež aj chronickú uveitídu tzv „uveitis phacolytica“.

Diabetes mellitus

Približne u 50 – 70 % pacientov s cukrovkou sa v priebehu niekoľkých mesiacov vyvinie aj katarakty. Z literárnych zdrojov vyplýva, že diabetická katarakta patrí vo svete k najčastejšie operovaným kataraktám. Pacienti s diabetickou kataraktou sú veľmi vhodnými adeptmi pre operáciu. Platí tu však podmienka, že takúto kataraktu je potrebné operovať rýchlo. Dôvodom je, že rýchlo vznikajúci zákal, ktorý vzniká rýchlou absorpciou vody šošovkou, vedie veľmi často k prasknutiu puzdra šošovky a sekundárnemu vzniku uveitídy až panuveitídy. Takéto oko sa len veľmi zriedka dá zachrániť a pacient končí s enukleáciou. Vzhľadom na to, že celková anestézia, ako aj následná terapia po operácii katarakty kortikosteroidmi môže u diabetikov zhoršiť celkový zdravotný stav pacienta, je nevyhnutné, aby bola u týchto pacientov  vykonávaná častejšia kontrola hladiny cukru v moči aj krvi. S dávkou inzulínu, na ktorú bol pacient v predoperačnom období nastavený, sa pokračuje aj v pooperačnom období. Deň pred chirurgickým zákrokom sa aplikuje polovičná dávka inzulínu. U pacientov postihnutých diabetom je pomerne častá celková hyperlipémia, infekcie močových ciest, ako aj iné celkové ochorenia. Tieto musia byť diagnostikované ešte pred operáciou katarakty, aby sa zvolila čo najefektívnejšia pooperačná terapia.

Vnútroočný tlak

Vnútroočný tlak je ďalším významným determinujúcim faktorom na selekciu pacientov pre operáciu katarakty. Mnoho plemien s vrodenou kataraktou je súčasne postihnutých aj vrodeným primárnym glaukómom. Ak je vnútroočným tlak nižší ako 10 – 12 mm/Hg, je to zvyčajne prejavom šošovkou indikovanej chronickej uveitídy/iridocyclitis. Táto je pomerne dobre liečiteľná lokálnou aplikáciou kortikosteroidov. Ak sa po terapii kortikosteroidmi vráti vnútroočný tlak do hodnoty 15 – 18 mm/Hg, je možné vykonať operáciu katarakty. U pacientov, s vnútroočným tlakom nad 25 mm/Hg je potrebný niekoľkotýždňový monitoring dynamiky vnútroočného tlaku, pretože aj mierne zvýšený tlak môže byť príčinou glaukómu s „nízkym tlakom“. Ak sa rozsah vnútroočného tlaku pohybuje v rozmedzí 15 – 20 mm/Hg, operácia katarakty môže byť vykonaná.

Riziko odlúčenia sietnice u niektorých plemien

Je všeobecne známe, že niektoré plemená, u ktorých sa vyskytuje katarakta majú súčasný výskyt degenerácie sklivca, čo spôsobuje predispozíciu k odtrhnutiu sietnice. K týmto plemenám patrí: bišon, havanský pes, americký koker španiel, a shi – tzu. Z tohto dôvodu sa v indikovaných prípadoch u niektorých pacientov vykonáva preventívna retinopexia a to buď použitím lasera alebo kryokautera. V literatúre je uvádzané, že u plemena bišon dôjde po operácii katarakty u 12 – 55 % k odlúčeniu sietnice.

Príprava pacienta pred operáciou

Vo všeobecnosti predoperačná príprava zahrňuje:

  1. lokálnu aplikáciu mydriatík – za účelom lepšej vizualizácie šošovky a tiež aj nekomplikovaného operačného zákroku
  2. ďalej je potrebné mať pod kontrolou intraoperačnú a pooperačnú uveitídu – aplikácia nesteroidných antiflogistík 30 min pred operačným zákrokom a v pooperačnom období minimálne po dobu 7 dní
  3. celková aplikácia antibiotík

Každý z veterinárnych oftalmológov, vykonávajúcich operácie katarakty má vlastnú schému liekov, ktoré sú overené a ktoré v najvyššej možnej miere minimalizujú riziko komplikácií v pooperačnom období. Pokiaľ sa u pacienta pripravovaného na operáciu katarakty vyskytuje šošovkou indikovaná uveitída, je ju potrebné razantne liečiť, aby bola pod kontrolou. 24 – 48 hodín pred operáciou majiteľ začína s lokálnou aplikáciou liekov – kombinácia antibiotík a kortikosteroidov, v intervale každých 4 – 6 hodín. Pred samotnou operáciou (1 – 2 hodiny) sa do oka pripravovaného na operáciu aplikujú lokálne nesteroidy a steroidy. Nesteroidné antiflogistiká a celkové širikospektrálne antibiotiká sa celkovo aplikujú tesne pred chirurgickým zákrokom.

Operačný zákrok

Samotný operačný zákrok sa skladá z niekoľkých krokov:

  1. otvorenie prednej očnej komory rezom cez rohovku
  2. aplikácia mydriatík a visko – materiálu do prednej očnej komory
  3. kapsulorexia – odstránenie predného puzdra šošovky
  4. phakoemulzáfikácia jadra šošovky
  5. zhodnotenie stavu zadného puzdra šošovky – prípadná zadná kapsulorexia
  6. opätovné naplnenie prednej očnej komory visko – materiálom
  7. implantácia vnútroočnej šošovky
  8. sutúra rohovky v mieste incízie

Po stabilizácii polohy pacienta a fixácii hlavy (vákuovým vankúšom) si operatér pripraví mikroskop tak, aby počas následného operačného zákroku zaostroval mikroskop výlučne nožným ovládačom. Samotné oko sa tesne pred prekrytím operačnou rúškou ešte opätovne opláchne dezinfekčným roztokom určeným na rohovku. Najvhodnejšie operačné rúšky sú s malým ovtorom zabezpečeným samolepiacou priehľadnou fóliou. Táto sa po prekrytí oka horizontálne prestrihne len na samotnú veľkosť očného bulbu. Očný bulbus sa fixuje roztváračom na mihalnice a potom dvoma pozičným stehmi v oblasti bulbárnej spojovky, v pozícii šiestej a dvanástej hodiny.

Asistent počas celého operačného zákroku kontinuálne oplachuje rohovku sterilným Ringer – laktátovým roztokom.

Incízia – perforácia rohovky sa vykonáva v oblasti jednej hodiny (nezáleží na tom, či sa operuje pravé alebo ľavé oko) špeciálne na to určeným skalpelom. Po otvorení prednej očnej komory sa za účelom mydriázy aplikuje pomocou striekačky s tupou ihlou adrenalín, riedený v pomere 1: 10000. Po nastúpení úplnej mydriázy sa do prednej očnej komory aplikuje 1,5 alebo 2 % visko materiál (hyaluronát, metylcelulóza). Kapsulorexiu predného puzdra šošovky je možné vykonať pomocou ohnutej tenkej ihly, špeciálnymi nožničkami na puzdro šošovky a pinzetou na predné puzdro šošovky. Po kapsulorexii sa skontroluje pravidelnosť a veľkosť otvoru, aby sa zabránilo komplikáciám v priebehu samotnej phakoemulzifikácie.

Komplikácie po operácii katarakty

Úspešnosť terapie katarakty pomocou phakoemulzifikácie je približne 80  – 85 %. V priebehu 3 – 5 rokov po operačnom zákroku sa úspešnosť znižuje o 10 – 20 % z dôvodu zakalenia zadného puzdra šošovky. V každom prípade ovplyvnenie výsledku operačného zákroku je možné podporiť vhodným výberom pacientov na operáciu katarakty. Najvhodnejšie sú mladé jedince – do veku 5 rokov s nezrelou formou katarakty, bez akéhokoľvek iného vnútroočného ochorenia, či už získaného, alebo dedičného. Nemenej podstatnou je aj  adekvátna pooperačné terapia a starostlivosť zo strany majiteľa. V niektorých prípadoch zodpovednosť majiteľa môže natoľko ovplyvniť výsledok operácie, že pri zanedbaní pravidelnej lokálnej aplikácie liekov do operovaného oka, alebo predčasné odstránenie ochranného goliera spôsobí nezvratné zmeny na oku a slepotu.

K najčastejším komplikáciám po  phakoemulzifikácii patrí:

  1. predná uveitída – 100% pacientov bezprostredne po operačnom zákroku a niekoľko dní po ňom
  2. predná uveitída so zadnými synechiami – 40 %
  3. iris „bombé“ 1%
  4. edém rohovky – lokálne 10 %, generalizovaný 1 – 2 %
  5. prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku 50 %
  6. glaukóm 10 – 15 %
  7. nepriehľadnosť zadného puzdra šošovky 90 – 95 %
  8. hyphema 2%
  9. odlúčenie sietnice 5%

Aj napriek vymenovaným komplikáciám je potrebné konštatovať, že metóda operácie katarakty phakoemulzifikáciou je najprogresívnejšou a najmodernejšou  metódou v súčasnosti, prinavracia postihnutým jedincom zrak, čím znižuje riziko úrazov a celkového diskomfortu jedinca.

Oci-Vet © 2020 by 8Siblings & Barbora Kopnická
TOP