Použitie rohovkového kolagénového cross linking (CXL) pri terapii infekčných a neinfekčných vredov u psov, mačky a koňa, pilotná štúdia
Prof. MVDr. Alexandra Trbolová, PhD
MVDr. Agnieszka Balicka, MVDr. Mária Lapšanská,
Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach, Komenského 73,
Klinika malých zvierat
Súhrn
Rohovkové vredy sú jedným z najčastejších očných ochorení u psov, mačiek a koní. Sekundárna infekcia a aktivita proteáz spôsobujú keratolýzu strómy rohovky u pacientov s vredovým ochorením. Rohovkový kolagénový cross linking (CXL) je metóda ožarovania rohovky ultrafialovým (UVA) svetlom po aplikácii riboflavínu (vitamín B 2) vo forme očných kvapiek; terapeutický efekt CXL je v stabilizácii rohovkových väzieb a keratolytických vredov.
Do štúdie sme zahrnuli piatich psov, dve mačky a jedného koňa s rôznym stupňom poškodenia rohovky a keratomalácie. U žiadneho z pacientov sme nepozorovali negatívny účinok CXL, UVA žiarenia v súčinnosti s riboflavínom na hlbšie intraokulárne vrstvy/najmä sietnicu. CXL môže byť použitá ako technicky nenáročná a bezpečná metóda pri terapii rohovkových vredov, najmä s tendenciou keratolýzy.
Summary
Corneal ulcers are one of the most common eye diseases in the dogs, cats and horses. Secondary infection and protease activity causing melting of the corneal stroma are always concerns in patients with corneal ulcers. Corneal collagen cross – linking (CXL), induced by the illumination of the corneal stroma with ultraviolet light (UVA) after installation of riboflavin (vitamin B2) eye drops, introduces crosslinks which stabilize melting corneas.
Five dogs, two cats, and one horse with different degree of corneal damage and keratomalacia were include in our study. We did not observe any deleterious effects attributed to riboflavin or UVA irradiation per se during the follow – up on the deep intraocular structures/retina. CXL may represents safe alternative therapy in the treatment for corneal ulcer, also with keratolytic tendency.
Kľúčové slová
rohovka, cross linking, riboflavin, keratomalácia, vredy rohovky, pes, mačka, kôň
Key words
cornea, corneal cross linking, riboflavin, keratomalacia, corneal ulcer, dog, cat, horse
Úvod
Metóda cross – linking (CXL) bola vyvinutá na terapiu primárnych a sekundárnych ektatických ochorení rohovky ku ktorým patrí keratokónus, pelucidálna marginálna degenerácia a iatrogénna keratoektázia. Pri všetkých týchto ochoreniach je charakteristické narušenie biomechanickej stability rohovky 1. V rokoch 2003 až 2005 sa táto metóda začala v humánnej medicíne aplikovať aj pri bulóznej keratopatii, včasnom štádiu Fuchsovej dystrofie rohovky a pri terapii infekčných a neinfekčných vredov rohovky.
Keratolytické vredy rohovky sú zapríčinené uvoľňovaním endogénnych a exogénnych kolagenolytických matrixových metaloproteinázových enzýmov (MMP) a tiež aj nerovnováhou medzi týmito proteolytickými enzýmami a inhibítormi, ktoré sú súčasťou rohovky a prekorneálneho slzného filmu.3,4 Aj keď keratolytické vredy sú najčastejšie infekčného pôvodu, nie vždy sa dá infekčný agens detegovať. Infekčné keratolytické vredy sú u ľudí závažným problémom a to najmä v rozvojových krajinách. Vo veterinárnej medicíne sú infekčné keratolytické keratitídy oveľa častejšie s predispozíciou u niektorých plemien.5
Infekčné keratolytické vredy sú typické pre sekundárne bakteriálne alebo plesňové infekcie. Sekundárne infekcie sú zapríčinené v prvom rade problémami vychádzajúcimi z narušenej a poškodenej rohovky, najmä jej anatomických bariér a fyziologickou obrannou funkciou, zníženou citlivosťou rohovky, kvantitatívnym a kvalitatívnym deficitom prekorneálneho slzného filmu, expozičnou keratitídou, traumou a abnormalitami v postavení mihalníc.5 Okrem spomínaných primárnych etiopatogenetických faktorov, aj lokálna aplikácia liekov a celkové autoimunitné ochorenia môžu zapríčiniť vznik neinfekčných keratolytických vredov, pri ktorých dochádza k narušeniu rovnováhy hojivého procesu vrámci produkcie kolagenolytických agensov zápalovými bunkami.
Intenzívna antibiotická lokálna terapia spolu s aplikáciou antikolagenázových prípravkov je indikovaná na zastavenie progresie keratolytických vredov. Výsledky lokálnej terapie sú rôzne; tieto záležia nielen na stupni poškodenia rohovky, ale aj na ochote majiteľa spolupracovať pri terapii a schopnosti aplikovať lieky pacientovi. Pri keratolytických vredoch rohovky signifikantný počet prípadov vedie k progresívnej ulcerácii alebo až perforácii očného bulbu, čo si vyžaduje náročnejšiu mikrochirurgickú operáciu, alebo enukleáciu oka. Niektorí majitelia dokonca žiadajú aj eutanáziu pacienta pri takýchto komplikovaných vredoch rohovky.
CXL je fotodynamická terapia, pri ktorej vznikajú pevné chemické väzby medzi kolagénnymi vláknami v oblasti vrchnej časti strómy rohovky, čo umožní spevnenie rohovky a opätovné obnovenie jej biomechanickej a biochemickej stability. Technika aplikácie rohovkového kolagénového cross linking s použitím riboflavínu a UV – A svetla je novou terapiou, ktorá sa v humánnej medicíne začala využívať od roku 1999. Riboflavín (vitamín B2) účinkuje ako fotosenzibilizátor pokiaľ je exponovaný UV – A svetlom o vlnovej dĺžke 370 nm a intenzite 3mW/cm2 . Hlavným pozitívom tejto terapie je stabilizácia s spevnenie kolagénových vlákien rohovky a to na základe fotopolymerizácie, čím sa na základe biochemických princípov zvyšuje stabilita rohovky. Okrem iného voľné radikály, ktoré sú indukované CXL terapiou priamo ničia mikroorganizmy, čo vedie k apoptóze buniek v ožiarenej oblasti.6,7,8,9
V priebehu ostatných deviatich rokov bolo v oblasti humánnej oftalmológie publikovaných mnoho prác a štúdií ohľadom použitia CXL terapie ako adjuvantnej terapie pri keratolytických vredoch, u ktorých klasická antimikrobiálna lokálna terapia zlyhala.
V tejto pilotnej štúdii popisujeme použitie CXL pri terapii neinfekčných a infekčných vredov u psov, mačky a koňa.
Materiál, metodika a výsledky
Zvieratá
Päť psov, dve mačky a jeden kôň s unilaterálnym progresívnym vredom boli zahrnuté do tejto klinickej štúdie. Všetky zvieratá pri prvotnom vyšetrení boli posúdené tým istým oftalmológom podľa štandardného oftalmologického protokolu. V tabuľke č. 1 sú sumarizované klinické a oftalmologické charakteristiky u zvierat. Tabuľka č.2 sumarizuje medikamentóznu terapiu pred odoslaním pacienta na naše pracovisko, po príchode na naše pracovisko a po aplikácii CXL terapie a po CXL terapii.
Tabuľka č.1: Klinické a oftalmologické charakteristiky pred a po terapii CXL
|
Pacient |
Plemeno |
Vek |
Výsledok bakteriologického |
Veľkosť lézie pred CXL - |
Maximálna hĺbka vredu pred CXL |
Dĺžka terapie pred odoslaním |
Stabilizácia strómy po CXL/dni |
Úplné zhojenie epitelu v dňoch |
|
Pes 1 |
JRT |
7 |
Negatívny |
95 % |
20 % |
18 |
3 |
40 |
|
Pes 2 |
KS |
9 |
Negatívny |
20 % |
35 % |
6 |
1 |
7 |
|
Pes 3 |
FB |
6 |
Negatívny |
40 % |
30 % |
21 |
2 |
25 |
|
Pes 4 |
FB |
2 |
Negatívny |
50 % |
50 % |
5 |
8 |
21 |
|
Pes 5 |
X |
5 |
Bez BV |
25 % |
Povrchový |
3 |
1 |
6 |
|
Mačka 1 |
EKS |
3 |
Bez BV |
70 % |
40 % |
10 |
2 |
44 |
|
Mačka 2 |
Sfinx |
2 |
Negatívny |
80 % |
50 % |
6 |
5 |
35 |
|
Kôň |
ST |
10 |
Negatívny |
80 % |
25 % |
26 |
10 |
39 |
Vysvetlivky k použitým skratkám: JRT - jack russel teriér, KS - koker španiel, FB – francúzsky buldoček, X – kríženec, EKS – európska krátkosrstá, ST – slovenský teplokrvník, BV – bakteriologické vyšetrenie
Tabuľka č. 2: Zhrnutie medikamentóznej terapie pred odoslaním na naše pracovisko, po príchode na naše pracovisko a po aplikácii CXL terapie a po CXL terapii.
|
Pacient |
Terapia pred odoslaním na |
Terapia po príchode na referované |
Terapia po CXL |
|
Pes 1 |
Neomycin/bacitracin |
Levofloxacin 6xD Tropicamid 0,5% 3xD, Meloxicam* |
Levofloxacin 4xD, sérum 4xD, Meloxicam* |
|
Pes 2 |
Ciprofloxacin |
Tobramicin 6xD, Meloxicam* |
Tobramicin 4xD, Meloxicam* sérum
|
|
Pes 3 |
Tobramycin |
Levofloxacín 6xD; Tropicamid 0,5% |
Levofloxacin 4xD, sérum 4xD, Meloxicam* |
|
Pes 4 |
Ciprofloxacin, dexametazón |
Levofloxacin 6xD Tropicamid 0,5% 3xD, Meloxicam*, |
Levofloxacin 4xD, sérum 4xD Meloxicam* |
|
Pes 5 |
Dexametazón, Neomycin/bacitracin |
Tobramicin 6xD, Tropicamid 0,5% |
Tobramicin 4xD, Meloxicam* Doxycyklín
|
|
Mačka 1 |
Gentamicín, dexametazón |
Levofloxacin 6xD Tropicamid 0,5% 3xD, Meloxicam*, |
Levofloxacin 4xD, sérum 4xD, L – lysine 500 mg 2xD |
|
Mačka 2 |
Tobramycin |
Levofloxacin 6xD Tropicamid 0,5% 3xD, Meloxicam*, |
Levofloxacin 4xD, sérum 4xD, L – lysine 500 mg 2xD |
|
Kôň |
Neomycin/bacitracin |
Levofloxacin 6xD Tropicamid 0,5% 3xD, FM |
Levofloxacin 4xD, sérum 4xD, Tropicamid |
Vysvetlivky k použitým skratkám: JRT - jack russel teriér, KS - koker španiel, FB – francúzsky buldoček, X – kríženec, EKS – európska krátkosrstá, ST – slovenský teplokrvník, BV – bakteriologické vyšetrenie; D – denne, FM – flunixin meglumine v 1.dávke 1,1 mg/kg, potom 2,2 mg/kg
*Meloxicam – bol predpísaný 1 x denne v dávke 0,1 mg/kg v prvý deň a potom 0,05 mg/kg na ďalšie dni podľa potreby
°Doxycyklín – v dávke 10 mg/kg po dobu 10 dní
Pes 1, jack russel teriér , samec vo veku 7 rokov bol referovaný na naše pracovisko po 18 – tich dňoch terapie pravého oka s diagnózou nehojaceho sa vredu s progresívnou tendenciou. Pacient bol prvotne liečený lokálne masťou obsahujúcou účinné látky neomycín, bacitracín. Pri prvotnom vyšetrení sme zaznamenali na pravom oku intenzívny blefarospazmus, nadmerné slzenie, spojovky boli hyperemické, rohovka difúzne edematózna +, povrch rohovky bol nerovnomerný z dôvodu odlučovania epitelu v celej hrúbke, rohovka bola vaskularizovaná, predná očná komora bola s fyziologickým obsahom, primerane naplnená, pupila bola v porovnaní s druhým okom v miernej mióze (obr. č.1). Fluoresceínový test bol pozitívny na 95 % povrchu rohovky. Poškodenie povrchovej vrstvy rohovky v rozsahu približne 20 % je hrúbky malo príznaky keratomalácie. Neboli zistené žiadne abnormality vonkajších segmentov, oka, ktoré by spôsobili vznik popísaných zmien na rohovke. Po vyšetrení bola pacientovi zmenená terapia: lokálne levofloxacín, 6 x denne, tropicamid 0,5 % 3 x denne a celkovo meloxicam v dávke 0,1 mg/kg. Po CXL terapii (obr.č.2) sa pokračovalo s lokálnou a celkovou terapiou, pričom dávka levofloxacínu bola znížená na 4 x denne, 4 x denne sa aplikovalo sérum až do doby zastavenia keratolýzy ; celkovo boli aplikovaná nesteroidné antiflogistiká – meloxicam v dávke 0,05 mg/kg po dobu 5 dní a doxycyklín v dávke 10 mg/kg po dobu 10 dní. V lokálnej terapii sa pokračovalo po dobu 21 dní. K stabilizácii strómy a zastavenia keratolýzy došlo po 3 dňoch po CXL terapii. Rohovka bola úplne zhojená po 40 – tich dňoch od referovania pacienta na naše pracovisko.
Pes 2, koker španiel, suka vo veku 9 rokov bola referovaná na naše pracovisko po šiestich dňoch, s problémami s pravým okom; primárne bola liečená lokálnou aplikáciou kvapiek s účinnou látkou ciprofloxacín. Pacient bol prezentovaný s intenzívnym blefarospazmom, aj napriek lokálnej antibiotickej terapii bol prítomný hnisavý sekrét. Spojovky boli silne hyperemické s výrazným opuch bulbárnej spojovky v mieste 12 – tej hodiny tesne nad limbálny okrajom. Rohovka bola v dorzálnej oblasti edematická +, vaskularizovaná, s prítomnosťou defektu o rozsahu 20 % (fluoresceínový test bol v danej oblasti pozitívny) a hĺbkou do 35 % povrchu rohovky (obr.č.3). Pacient bol ešte v ten istý deň operovaný a z miesta opuchu dorzálnej časti spojovky mu bol odstránený cudzí predmet – osina. Rohovka bola potom následne ošetrená CXL metódou. V deň operácie boli do oka kvapkané antibiotiká s účinnou látkou tobramicín. Celkovo v deň operácie a po operácii boli aplikované nesteroidné antiflogistiká v štandardných dávkach a po operácii aj doxycyklín v dávke 10 mg/kg po dobu 10 dní. Sérum bolo aplikované po dobu 2 dní vzhľadom na počínajúcu keratomaláciu. K viditeľnej stabilizácie strómy došlo hneď po 24 hodinách od CXL terapie rohovky. Rohovka bola úplne zhojená po siedmych dňoch od operačného zákroku.
Pes 3, fancúzsky buldoček, samec, 6 ročný bol odoslaný na naše pracovisko s dlhotrvajúcim defektom (21 dní) na pravom oku a len minimálne reagujúcim na lokálnu terapiu tobramicínom. Postihnuté oko so stredne intenzívnym blefarospazmom malo prítomný nadmerný slzotok, spojovky boli hyperemické, v dorzálnej časti rohovky bola prítomná vaskularizácia s pannusom I. stupňa, rohovka bola s defektom na fluoresceín pozitívna o rozsahu 40 % povrchu a hĺbke defektu do 30 % hrúbky rohovky. Príčinou defektu boli mnohopočetné distíchie, ktoré boli pri CXL (obr.č. 4) šetrení rohovky odstránené pomocou kryoterapie a epilačnou pinzetou. Lokálna terapia bola zmenená na antibiotiká s účinnou látkou levofloxacín, ďalej boli aplikované cykloplegiká (0,5 % tropicamid) po dobu 24 hod., po CXL sérum po dobu 3 dní. Celkovo po dobu bol aplikovaný meloxicam a doxycyklín po dobu 10 dní. Stróma bola stabilizovaná na 2. deň od CXL terapie a po 25 – tich dňoch sme zaznamenali úplné zhojenie rohovky.
Pes 4, francúzsky buldoček, dvojročná suka, s rozsiahlym poškodením rohovky na ľavom oku bola prezentovaná a odoslaná na naše pracovisko po päť dňovej terapii so zhoršujúcim sa klinickým obrazom. Pôvodná terapia bola len lokálna – aplikácia kvapiek s účinnou látkou ciprofloxacín a dexametazón. Poškodené ľavé oko bol silne bolestivé, s intenzívnym blefarospazmom, nadmerným slzotokom; spojovky boli hyperemické, edematozne, rohovka bola difúzne edematózna ++, prítomná keratomalácia, okolo celého limbálneho okraja bola na rohovke prítomná hlboká vaskularizácia (obr.č.5). Defekt postihoval 50 % povrchu rohovky a tiež aj hĺbka defektu bola až do polovice hrúbky rohovky/hlboká vrstva strómy rohovky. Predná očná komora bola len minimálne identifikovateľná kvôli edému rohovky. Pacient bol ihneď operovaný ako urgentný prípad. Po odstránení nekrotických vrstiev rohovky bola vykonaná CXL metóda terapie. Lokálna terapia ako je uvedené v tabuľke č. 1 bola zmenená na lovofloxacín, tropicamid a sérum. Celkovo sa pacientovi aplikovali nesteroidné antiflogistiká (5 dní) a doxycyklín (viď tab. č. 1 ) po dobu10 dní.
Pes 5, kríženec, päť ročný, suka, odoslaný na naše pracovisko po troch dňoch od zahájenia terapie odosielajúcim veterinárnym lekárom kvôli odbornému posúdeniu stavu rohovky na ľavom oku. Prvotná terapia na odosielajúcom pracovisku boli očné kvapky s účinnou látkou dexametazón a neomycín s bacitracínom. U pacienta bol prítomný mierny blefarospazmus, mucinózny výtok z ľavého oka. Spojovky boli stredne hyperemické. Fluoresceínový test bol pozitívny na 25 % povrchu rohovky. Defekt postihoval celú hrúbku epitelu. Lokálna terapia bola zmenená na kvapky s účinnou látkou tobramycín a tropicamid, po CXL terapii boli pacientovi aplikované celkovo nesteroidné antiflogistiká - meloxicam po dobu 3 dní a doxycyklín po dobu 10 dní. Tropicam bol aplikovaný 3 dni po zákroku. K stabilizácii strómy došlo už za 24 hodín po CXL ošetrení rohovky a úplné zhojenie rohovky s fluoresceín negatívnym testom bolo na šiesty deň od operačného zákroku.
Mačka 1, plemeno európska krátkosrstá, 3 ročná, bola odoslaná na našu kliniku na chirurgické ošetrenie hlbokého vredu rohovky na pravom oku. Pred príchodom na kliniku bola mačka liečená lokálne očnými kvapkami s účinnou látkou gentamicín a dexametazón. Po príchode na klinike mala mačka výrazný blefarospazmus s nadmerným slzotokom, v mediálnom očnom kútiku s nahromadeným hemoragicko – mucinóznym výtokom spojovky boli hyperemické s chemózou, tretia mihalnica z dôvodu bolestivosti prekrývala 1/3 rohovky. Rohovka bola silne edematózna + +, vaskularizovaná a na 80 % povrchu rohovky bol prítomný keratolytický vred postihujúci približne 40 % hĺbky rohovky. Bola prítomná aj predná uveitída (obr.č.6) . U mačky bol vykonaný okrem fluoresceínového testu aj test červenou bengálskou, ktorý bol pozitívny na ostatnej časti rohovky bez keratolýzy. Na základe uvedeného vyšetrenie bolo možné stanoviť jednu z možných príčin vredu – herpetické keratitída. CXL bola vykonaná ešte v deň referovania pacienta. Lokálna terapia bola zmenená na kvapky s účinnou látkou levofloxacín, ďalej tropicamid 0,5 % a sérum. Celkovo boli mačke jednorazovo aplikované nesteroidné antiflogistiká meloxicam, doxycylkín a ako podporná dlhodobá terapia L – lysine (dávky viď tab. č. 2) po dobu 3 mesiacov. K stabilizácii strómy došlo po 2 dňoch od CXL a rohovka bola úplne zhojená po 44 dňoch operačného zákroku (obr.č.7).
Mačka 2, plemeno sfinx, kocúr, 2 ročný, bol odoslaný na naše pracovisko s diagnózou keratokonjunktivitída na pravom oku. Pacient bol liečený na odosielajúcom pracovisku počas 26 – tich dní, lokálne bol aplikované do oka kvapky s účinnou látkou tobramicín. Pri oftalmologickom vyšetrení bolo pravé oko s miernym blefarospazmom, hemoragicko – mucinóznym výtokom, spojovky boli intenzívne hyperemické s chomózou. Rohovka bola s povrchovou vaskularrizáciou, edémom +, približne 80 % povrchu rohovky bolo postihnutých keratolytickým vredom do 50 % hĺbky rohovky. Bola prítomná aj predná uveitída. Test bengálskou červenou bol pozitívny. Pacient bol ošetrený chirurgicky CXL metódou ešte v ten istý deň, nakoľko rozsah keratolýzy bol kritický pre možné ďalšie intraokulárne komplikácie. Pacientovi boli lokálne aplikované očné kvapky s účinnou látkou levofloxacín, ďalej tropicamid 0,5 % a sérum. Celkovo bol aplikovaný jednorazovo meloxicam a doxycyklín po dobu 10 dní. Vzhľadom na pozitivitu test bengálskou červenou bol ako podporná terapia po dobu 3 mesiacov aplikovaný L – lyzín v štandardnej dávke (viď tab. č.2). K stabilizácii strómy došlo u pacienta po 5- tich dňoch a k úplnému zhojeniu po 35 – tich dňoch.
Kôň, 10 ročný valach, plemeno slovenský teplokrvník bol na kliniku odoslaný s nehojacim sa defektom rohovky na pravom oku. Pri vyšetrení sme evidovali výrazný blerafospazmus, nadmerný slzotok, hyperémiu a opuch spojoviek. Rohovka bola difúzne edematózna, s povrchovou vaskularizáciou. Povrchový defekt rohovky zasahoval do 25 % hrúbky rohovky a jeho rozsah bol na 80 % povrchu rohovky. Bola prítomná aj začínajúca keratolácia a predná uveitída (obr.č.8). Pred referovaním bol pacient lokálne liečený očnou masťou s účinnou látkou neomycin/bacitracin. U koňa bola vykonaná CXL metóda terapie vredu (obr.č.9). Lokálna terapia bola aplikovaná cez subkonjunktiválny drén a to levofloxacín, tropicamid 0,5 % a sérum. Celkovo bol aplikovaný flunixin meglumine v štandardnej dávke (viď tab. č.2). stróma bola stabilizovaná do desiatich dní a k úplnému zhojeniu došlo na 39. deň.
CXL terapia
Všetky zákroky boli vykonané v štandardnej celkovej anestézii, s výnimkou konského pacienta, u ktorého sme zákrok vykonávali v lokálnej a povrchovej anestézii a sedácii na stojacom zvierati. Po aplikácii lokálneho anestetika na rohovku bol odlúčený epitel alebo nekrotické časti rohovky opatrne odstránené sterilným vatovým tampónom. Mihalnice boli následne fixované roztváračom, u koňa boli mihalnice fixované prstami asistenta. Na rohovku sa potom po dobu 30 min každé 3 minúty aplikoval izoosmolárny 0,1 % roztok riboflavínu. Potom bola rohovka ožarovaná po dobu 30 min UVA svetlom o vlnovej dĺžke 365 - nm s radiáciou 3mW/cm2 (XL Pen Cross Linking, Dioptrix, France). Plocha ožarovanej rohovky bola závislá od priemeru poškodenej časti rohovky. V priebehu ožarovania bolo nevyhnutné vyhnúť sa oblasti limbu, aby nedošlo k jeho poškodeniu (v limbálnej oblasti sa vytvárajú kmeňové rohovkové bunky). V priebehu 30 min. ožarovania rohovky bol na rohovku aplikovaný každé 3 min. izoosmolárny 0,1 % roztok riboflavínu. UV svetlo sa koncentrovalo na rohovku prístrojom tak, aby vzdialenosť medzi zdrojom žiarenia a samotnou rohovkou bola 5 cm (táto vzdialenosť je nastaviteľná na hlavici prístroja).
Diskusia
CXL metóda bola pôvodne vyvinutá na terapiu progresívneho keratokónusu u ľudí, postupne na základe pozitívnych výsledkov sa táto technika terapie uplatnila aj pri post LASIK – ovej ektázii, bulóznej keratopatii, včasného štádia Fuchsovej dystrofii rohovky a tiež aj pri infikovaných keratolytických vredoch rohovky. CXL terapia rohovky má mnoho výhod a vo veterinárnej medicíne našla svoje uplatnenie ako dodatočná terapia pri infikovaných keratolytických vredoch rohovky.10,13
U všetkých nami prezentovaných pacientov sme po CXL terapii zaznamenali rýchlu progresiu hojenia poškodeného rohovkového tkanive. Progresia keratolytických vredov bola u psa č.1,2 a 4, mačky č.1 a 2 zastavená do 5 – tich dní od CXL terapie a k úplnej stabilizácii strómy došlo do ôsmych dní. Z uvedeného dôvodu je CXL metóda indikovaná pre terapiu keratolytických vredov vo veterinárnej medicíne. Pri tejto metóde dochádza k signifikantnej stabilizácii kolagennázových a antikolagenázových agensov, čo v konečnom dôsledku pôsobí ako prevencia pri progresii nekontrolovateľnej keratolýzy rohovky.
CXL terapia nemôže byť v našom prípade posúdená ako jediná terapia pri infikovaných keratolytických vredoch, pretože u pacientov, ktorých sme zahrnuli do našej štúdie bola v terapii zahrnutá aj antokolagenolytická lokálna terapia a to tesne pre a CXL terapii.11
Celková priemerná doba hojenia rohovky sa pohybovala u našich pacientoch od siedmych dní, u psa č.2, kde bolo poškodenie rohovky len v rozsahu 20 % povrchu, malo len minimálne príznaky keratolýzy a nezasahovalo do hlbších vrstiev rohovky. Najdlhšie sa hojila rohovka u mačky č. 1 (44 dní), u ktorej bol stav na rohovke komplikovaný nielen rozsiahlym defektom na rohovke, ale aj herpesvírusovým ochorením rohovky a najmä problematickým ošetrovaním pacienta.
U francúzskeho buldočka, pes č.3, ktorý bol zaradený do štúdie bol okrem rozsiahleho vredu na rohovke prítomný aj problém s rastom cílií, ktoré spôsobovali primárnu iritáciu rohovky. Vo všeobecnosti majú brachycefalické plemená oveľa vyššiu incidenciu rohovkových ochorení ako ostatné. Tento stav je spôsobený nielen mierne exoftalmickým /fyziologickým postavením očných bulbov, ale aj nadmernou dĺžkou očnej štrbiny (euryblepharoma) a u niektorých jedincov aj s neúplným uzatvorením očnej štrbiny.
Terapia rohovkových vredov u koní si často vyžaduje niekoľkotýždňovú až niekoľkomesačnú intenzívnu terapiu, mnohokrát s chirurgickou intervenciou (konjunktiválny štep, tarzorafia, a pod.) podľa autorov Andrew a kol., priemerná dĺžka terapie komplikovaných vredov u koní je 50 dní.12 Tieto chirurgické zákroky na rohovke s transpozíciou rohovkovo – spojovkového štepu alebo iným mikrochirurgickým zákrokom sa vykonávajú výhradne na povalenom pacientovi. U nášho jedného konského pacienta bola CXL metóda vykonaná v sedácii v stoji, oko bolo povrchovo znecitlivené a na zabránenie žmurkania bol použitý aurokulopalpebrálny nervový blok. Úplné zhojenie rohovky nastalo na 39. deň po CXL terapii.
Záver
CXL metóda terapie rohovkových vredov bola vykonaná u piatich psov, dvoch mačiek a jedného koňa. U všetkých k nám referovaných pacientov bolo vykonané kompletné oftalmologické vyšetrenie vrátane bakteriologického vyšetrenia. Negatívny výsledok bakteriologického vyšetrenia považujeme za prirodzený, nakoľko všetci k nám referovaní pacienti boli medikovaný širokospektrálnymi očnými kvapkami alebo masťami. Veľkosť lézie sa pohyboval od 20 % až 95 % povrchu rohovky a hĺbka bola od 20% do 50 % hrúbky rohovky. Okrem jedného pacienta – pes č.5, sme u všetkých zaznamenali rôzny stupeň keratomalácie rohovky. K priemernej dobe stabilizácie strómy rohovky došlo v priebehu 4 dní a priemerný čas zhojenia rohovky bol 27 dní.
Na základe uvedených klinických výsledkov hojenia rohovky považujeme CXL terapiu za vhodnú najmä pri keratolytických vredov u psov, mačiek a koní; ďalšie štúdie sú však potrebné na doplnenie uvedených údajov.
Literatúra
- Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res. 1998;66(1):97–103.
- Snibson GR. Collagen cross-linking: a new treatment paradigm in corneal disease - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(2):141–153.
- Muller L, Thiel MA, Kipfer-Kauer AI, Kaufmann C. Corneales Crosslinking als zusätzliche Therapieoption bei einschmelzender Hornhaut: eine Fall-Serie [Corneal cross-linking as supplementary treatment option in melting keratitis: a case series] Klin Monatsbl Augenh. 2012;229(4):411–415.
- Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of the distribution of cross-links in corneastreated with riboflavin and ultraviolet A light. J Cat Ref Surg. 2006;32(2):279–283.
