Nové trendy v terapii rekurentnej uveitídy u koní
Úvod
Tradičná terapia pri rekurentnej uveitíde u koní (ERU) (t.j. kortikosteroidy, mydriatiká a nesteroidné antiflogistiká) je zameraná na redukciu zápalu a minimalizáciu následného permanentného poškodenia oka pri každom ďalšom aktívnom zápale. Táto tradičná terapia však nie je dostatočnou prevenciou na zabránenie rekurencie ochorenia. K iným liekom, ktoré sa používajú na zníženie rekurencie patria najmä nesteroidné antiflogistiká, prípadne aj homeopatiká, avšak oboje majú len minimálny efekt pri zamedzení návratnosti ochorenia. Okrem iného nesteroidné antiflogistiká majú pri dlhodobej aplikácii negatívny účinok na gastrointestinálny aparát a ovplyvňujú hematologické parametre.
V odbornej literatúre nájdeme údaje aj o iných možnostiach terapie rekurentnej uveitídy u koní. Gilger (2004) popisuje, že v prípadoch suspektnej loptospirovej infekcie (t.j. zvýšená hladina protilátok proti leptospire v sére a/alebo komorovej vode a sklivci), 4 – týždňová terapia per orálne podávaného doxycyklínu minimalizuje alebo eliminuje návratnosť ERU. Iní autori uvádzajú, že jednorazová aplikácia gentamycínu v dávke 4 mg do oblasti sklivca tiež môže výrazne eliminovať návratnosť ochorenia. Je však potrebné podotknúť, že mechanizmus účinku, komplikácie, dlhodobé sledovania výsledkov terapie neboli ani u jednej zo štúdií presne definované. Autori predpokladajú, že touto terapiou dochádza k usmrteniu reziduálnych leptosír, ktoré by mohli byť zodpovedné pre návratnosť zápalov uveálneho aparátu. Ak sa pri terapii ERU namiesto tradičnej, aplikuje alternatívna terapia – vo forme akupunktúry, liečivých rastlín, mety – sulfonyl – metánu (MSM) alebo inej holistickej terapie, jej účinok je minimálny.
Terapia ERU pomocou cyklosporínového implantátu
Očné implantáty, ktoré trvalo uvoľňujú terapeutickú účinnú látku majú veľa výhod v porovnaní s tradičnými metódami lokálne aplikovaných liekov. Ich najväčšou výhodou je kontinuálne uvoľňovanie terapeutickej dávky lieku priamo na mieste. Uvoľňovanie lieku a jeho koncentrácia je v oku tesne pod hladinou toxicity, čím je zabezpečený maximálny terapeutický a preventívny efekt bez toho, aby bola zaznamená jeho zvýšená koncentrácia v organizme. Očné implantáty sú vyrábané sterilne z biokompatibilných a biodegradovateľných materiálov.
Cyklosporín, ktorý je obsiahnutý v implantáte je 1,2 kd cyklickým peptidom, ktorý blokuje produkciu IL – 2 a odpoveď T – lymfocytov. Z tohto dôvodu je ideálnym liekom na prevenciu aktivácie T – lymfocytov pri rekurentnej uveitíde. Cyklosporín je hydrofóbny a nepenetruje cez rohovku pri jeho lokálnej aplikácii. Ak je podávaný celkovo, má pomerne závažné nežiaduce účinky na obličky, pečeň, je neurotoxický a jeho celková terapia u koní je finančne veľmi náročná.
Pôvodne vyvinutý a klinicky testovaný cyklosporínový implantát u králikov v polyvinyl alkoholovom a sylikónovom obale zabezpečil permanentné uvoľňovanie so stabilnou hladinou cyklosporínu v oku. Tento typ implantátu bol potom použitý ako východzí produkt pre terapiu ERU. Cyklosporínový implantát, ktorý bol v experimente aplikovaný u klinicky zdravých koní so sledovaním po dobu jedného roka, nevykazoval žiadne príznaky očného zápalu alebo iné komplikácie. Hlavnou úlohou implantátu je zabránenie rekurencie ochorenia. V dlhodobej štúdii, kde boli sledovaní pacienti po implantácii cyklosporínu autori uvádzajú, že návratnosť sa v priebehu 5 – tich rokov vyskytla len u 19 % koní, t.j. 81 % úspešnosť.
Výber pacientov vhodných na implantáciu
Vhodnými kandidátmi na operáciu sú kone s chronickou ERU, ktoré boli kompletne oftalmologicky vyšetrené a majú minimálne alebo žiadne známky aktívneho zápalu. Kone, u ktorých sa ochorenie vyskytlo hneď po ukončení terapie akútneho zápalu a kone s veľmi častou rekurenciou. Nevhodnými kandidátmi sú kone v akútnej fáze ERU a kone, u ktorých sa zápal nedá dostatočne kontrolovať protizápalovou terapiou. Je to z dôvodu, že cyklosporín má len veľmi slabé protizápalové účinky.
K iným vylučujúcim faktorom pre implantáciu sú kone u ktorých je už prítomná katarakta alebo glaukóm.
Operačný zákrok
Implantácia sa vykonáva v celkovej inhalačnej anestézii, vzhľadom na bolestivosť a zákroku a mikrochirurgickú techniku. Implantát sa aplikuje suprachoroidálne. Očný bulbus je vhodné fixovať dvomi pozičným stehmi umiestenými do oblasti bulbárnej spojovky, tesne za limbom v pozícii jedenástej s druhej hodiny. Na uvoľnenie spojovky sa vykoná v dorzolaterálnej oblasti 1 cm dlhá incízia. Ďalšia incízia v tvare písmena „V“ do oblasti skléry by mala mať 7 mm z každej strany. Podmienkou pri odpreparovaní skléry je presvitanie uveálneho traktu. Táto incízia je lokalizovaná približne 8 mm kaudálne od limbu a laterálne od m.rectus dorsalis. Cyklosporín obsahujúci implantát je následne vložený do vytvoreného otvoru v sklére. Sutúra uvoľnenej skléry sa vykoná resorbovateľným materiálom Vicryl o hrúbke 5 – 0 alebo 6 – 0. Tým istým materiálom sa uzatvorí aj rana v spojovke.
Pooperačná starostlivosť
V pooperačnom období sa aplikuje po dobu 5 dní flunixin meglumine, lokálne antibiotiká – najlepšie vo forme očnej masti, každých 12 hodín po dobu 10 dní. Mydriatiká sa aplikujú po dobu siedmych dní. V niektorých prípadoch sme u pacientov v pooperačnom období pozorovali mierny zákal komorovej vody. U týchto koní sme pokračovali v terapii nesteroidnými antiflogistikami až do obdobia úplného vymiznutia lokálnych prejavov intraokulárneho zápalu.
Vzhľadom na to, že optimálna koncentrácia cyklosporínu v oku je dosiahnutá až po 30 – 45 dňoch od operačného zákroku, je nevyhnutné pacienta v tomto období intenzívne sledovať a pokiaľ sa vyskytne rekurencia, okamžite pristúpiť k terapii s celkovou aplikáciou nesteroidných antiflogistík a lokálnou aplikáciou kortikosteroidov a mydriatík.
Uvoľňovanie cyklosporínu z impalntátu pretrváva približne 4 roky.
Záver
Všeobecne platí, že prognóza u pacientov postihnutých rekurentnou uveitídou je zlá. Väčšina koní s týmto ochorením má mnohonásobne sa opakujúce epizódy, ktoré v konečnom dôsledku vedú k deficitom vo videní, prípadne až k strate zrakovej schopnosti. Okamžité rozpoznanie prvých príznakov ochorenia, intenzívna protizápalová terapia a vedomosti o chirurgickej možnosti terapie pomocou aplikácie cyklosporínových implantátov sú predpokladom na radikálne zníženie rekurencií, komplikácií a dlhodobé udržanie vizusu.
