Uveodermatologický syndróm u psa

Úvod

Syndróm, ktorý sa prejavoval uveitídou, alopéciou, vitiligom, polióziou (šedivé vlasy) a dysakúziou (porucha sluchu) bol v humánnej medicíne prvý krát popísaný Voghtom (1906) a Koyanagiom (1929). V štyridsiatych rokoch doplnil Harada (1949) klinický obraz syndrómu o odlúčenie sietnice a pleiocytózu cerebrospinálneho moku. Vo veterinárnej medicíne Asakura a kol. (1979) prvý krát popísal podobný chorobný proces u dvoch psov plemena Akita. Od tohoto obdobia bol uveodermatologický syndróm diagnostikovaný častejšie a postihoval aj iné plemená ako napríklad bernardín, čau – čau, zlatého retrievera, huskyho, austrálskeho ovčiarskeho psa, jazvečíka a sheltie (Bussanich a kol. 1982, Campbell a kol. 1986, Cortell a kol. 1987, Kostlin a kol. 1990 a Vercelli a kol. 1990).

Symptómy ochorenia

U ľudí sa Vogh – Koyanagi – Harada syndróm v prodromálnom štádiu prejavuje celkovou nevoľnosťou, bolesťami hlavy, teplotou, dysakúziou (porucha sluchu) a tinitusom (zvonenie v ušiach). Následne dochádza k obojstrannej prednej aj zadnej uveitíde, edému a odlúčeniu sietnice, ako aj k edému papily očného nervu. Pokročilé štádium ochorenia je charakteristické depigmentáciou a zjazvením sietnice. K ďalším komplikáciám patrí výskyt sekundárneho glaukómu, vznik adhézií medzi šošovkou a dúhovkou (zadné synechie), precipitáty na endotele rohovky a katarakta. Kožné zmeny sa prejavujú hlavne v období rekonvalescencie. Recidívy sú časté a ak nedochádza k terapii, môže byť vízus trvale poškodený. Vo veterinárnej literatúre bolo popísaných 18 prípadov náhleho oslepnutia u psov, Vo všetkých prípadoch bola diagnostikovaná predná alebo zadná uveitída, mióza, blefarospazmus, nastrieknutie ciliárnych ciev a zakalenie komorovej vody. U mnohých psov postihnutých týmto ochorením došlo k adhéziám medzi dúhovkou a šošovkou, ktoré zapríčinili sťažený odtok komorovej vody a vydutie dúhovky (iris bombata).
Často bol diagnostikovaný edém rohovky, pričom glaukóm a katarakta sa vyskytovali ojedinelo. Približne u polovice psov sa na očnom pozadí vyskytovali následovné zmeny – odlúčenie sietnice, degenerácia sietnice, zmeny v jej pigmentácii (depigmentácia) a hyperreflexia (Kern a kol.1985, Hirose 1986, Bellhorn a kol. 1988).
K najčastejším dermatologickým zmenám patrila depigmentácia v oblasti nosa, pysku, mihalníc, periorbitálnej oblasti, sliznice dutiny ústnej, na prstových vankúšikoch, v oblasti anusu a skróta. Slnečné žiarenie všeobecne zhoršuje ochorenie a vedie k iritácii a výskytu erózií až vredov v oblasti nosa a pyskov (Krohne a kol. 1989).
Histologickým vyšetrením kožných bioptátov z postihnutých oblastí bola v epiderme diagnostikovaná akantóza a hyperkeratóza, s ojedinelým výskytom diskeratotických buniek. Ďalej sa v histologických vzorkách môže vyskytovať lichenoidný infiltrát, pozostávajúci z plazmatických buniek, histiocytov a malých mononukleárnych buniek. Pokiaľ bola biopsia vykonaná z oblasti postihnutej vitiligom, úplne chýbal melanín a melanocyty (Laval 1946, Maron a kol. 1979, Lentz a kol. 1983) .

Diagnóza a diferenciálna diagnóza

Pri výskyte kombinácií kožných zmien (depigmentácie a vredy na typických miestach) a bilaterálnej komplikovanej, netraumatickej uveitídy, je možné s veľkou pravdepodobnosťou vyjadriť podozrenie na diagnózu uveodermatologického syndrómu. Biopsiou z postihnutých miest na koži je možné túto diagnózu potvrdiť.
Z hľadiska diferenciálnej diagnózy musí byť vylúčený systémový diskoidný Lupus erythematodes, aj keď pri tomto ochorení sa nevyskytuje súčasne uveitída. Histoligickým vyšetrením sa pri uveodermatologickom syndróme vyskytuje jemné rozloženie pigmentu v makrofágoch. Naproti tomu pri diskoidnom lupuse vytvára pigment zhluky.
Príležitostne môže byť klinický obraz kožných zmien UDS podobný zmenám vyskytujúcim sa pri Pemphigus foliaceus alebo erythematosus, avšak na základe typických histologických nálezov je možné tieto ochorenia rozlíšiť.

Patogenéza

V oblasti sledovania vývoja UDS v humánnej medicíne existuje mnoho názorov na jeho patogenézu. Erbakan (1962) izoloval z cerbrospinálneho moku u pacienta postihnutého týmto ochorením nešpecifický vírus. Iným autorom sa podarilo izolovať spomínaný nešpecifický vírus zo subretinálnej oblasti. Aj keď opätovná izolácia nešpecifického vírusu bola aj v ďalšom období cieľom výskumu, jednoznačne sa nepotvrdila. Z hľadiska patogenézy je však zaujímavé, že UDS bol v humánnej medicíne diagnostikovaný u japonských pacientov a vo veterinárnej medicíne najčastejšie u japonského plemena akita. Yokoyama (1981) našiel u pacientov s týmto ochorením zvýšenú hladinu imunoglobulínu D, ako aj zmnožené protilátky (reumatický faktor, C – reaktívny proteín a antigangliozidnú protilátku). Vo veterinárnej literatúre sa stretávame s vyšetrením na antinukleárne protilátky (ANA), avšak zatiaľ bol len u jedného psa potvrdený ich výskyt (Romatowsky 1985).
U psov s uveodermatologickým syndrómom bola pri pitve zistená rozsiahla infiltrácia uveálneho aparátu a sietnice lymfocytmi, epiteloidnými a plazmatickými bunkami.
Tieto výsledky znamenajú, že na patogenéze tohto ochorenia sa podieľajú rozdielne faktory. Presná etiológia UDS v súčasnosti ešte nie je známa; predpokladá sa však, že tento patrí do skupiny autoimúnnych ochorení.
Reakcie organizmu pozostávajú z humorálnych a celulárnych komponentov. Tieto s veľkou pravdepodobnosťou sú nasmerované v odpovedi proti neuronálnym antigénom, ako aj proti antigénom melanocytov.
Kombinácia kožných a meningeálnych lézií, ako aj in vitro dokázaná imunitná odpoveď na melanómové bunky a melanocyty, vysvetľuje podiel celulárnych častí melanocytov na autoimunitnej reakcii (Lentz a kol. 1983).

Terapia

Najdôležitejšou úlohou pri terapii uveodermatologického syndrómu je imunosupresia. Všeobecne, v počiatočnom štádiu terapie aplikujeme imunosupresívne dávky kortikosteroidov. Prednison 2 – 4 mg/kg/deň, rozdelené do dvoch dávok. Po remisii príznakov ochorenia je možné redukovať dávku na 0,5 mg/kg, každý druhý deň. K iných imunosupresívam s veľmi dobrým účinkom pri tomto ochorení patrí azathioprin (v prípravku Immunal). Jeho odporúčaná dávka je 2,2 mg/kg.
Lokálne aplikujeme očné kvapky alebo masť, ktoré obsahujú kortikosteroidy, pričom cez rohovku najlepšie penetruje 1% prednisolonacetát. Pri ťažkých formách zápalu aplikujeme subkonjunktiválne dexametazonnátriumfosfát a to v následovnej dávke – u psov do 15 kg 1 – 2 mg/ deň a u psov nad 15 kg 2 – 5 mg/deň.
Z dôvodu synergického účinku môžu byť súčasne aplikované nesteroidné antiflogistiká, ako napríklad preparáty s účinnou látkou indometacin, trikrát denne. Na uvoľnenie bolestivého ciliárneho spazmu aplikujeme lokálne 1 % atropín vo forme očných kvapiek, alebo masti (inaktivácia m. ciliaris). Aplikácia atropínu zabraňuje vo vytváraní synechií. Vzhľadom na to, že účinkom atropínu je odtok komorovej vody sťažený, je nevyhnutné pravidelné merať vnútroočný tlak a tým včas rozpoznať prvé príznaky začínajúceho sekundárneho glaukómu.
V priebehu terapie imunosupresívnymi medikamentmi je nevyhnutné pravidelné klinické sledovanie pacienta. Na začiatku terapie sa odporúča sledovanie krvného obrazu približne v dvojtýždenných intervaloch. Po nastavení na minimálnu terapeutickú dávku sa intervaly medzi kontrolami môžu predĺžiť na 3 mesiace.